Диссертация (1174363), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Под ранней неканюляционной ЭПСТ подразумевают выполнение преднадсеченияБСДК через небольшой срок после начала селективной канюляции, когда эндоскопист, опираясьна свой опыт и наличие, либо отсутствие анатомических ориентиров для продолжениявмешательства предугадывает сложности или же невозможность выполнения типичнойканюляции и, после нескольких неудачных попыток либо через 5-10 минут после началавмешательства, сразу же переходит к неканюляционной папиллотомии. В позднем же варианте атипичная папиллотомия осуществляется в случае продолжительных неудачных попытокселективной канюляции (критерием является 5 попыток или же 30 мин временной интервал отначала вмешательства).
Именно при позднем переходе частота развития панкреатитамаксимальная и составляет 12–14% [123].Так, в проведенном V. Cinnamon с соавт. (2010) мета-анализе сравниваются результаты 6исследований касательно взаимосвязи частоты развития ОПМП с ранним или позднимвариантом атипичной ЭПСТ. При этом выявлено, что процент успешно завершенныхманипуляций схож и составляет 90,2% и 89,6%, соответственно. Однако данный параметроказывал существенное влияние на частоту развития осложнения: 2,48% - в случае раннеговыполнения неканюляционной ЭПСТ и 5,34% в группе позднего ее проведения [100].Полученные результаты также подтверждаются и данными другого мета-анализа, проведенного31B. Gong с соавт. (2010), который также делает вывод о преимуществе ранней атипичной ЭПСТперед поздним ее вариантом [152].
В то же время, другая группа исследователей считает, чточастота развития ОПМП одинакова в обеих группах, приводя в качестве подтверждениезаключения двух других крупных мета-анализов, результаты которых диаметрально отличаютсяот приведенных выше [106,210].Таким образом, в литературе достаточно широко освещен факт увеличения рискаразвития ОПМП в случае применения неканюляционной папиллотомии, однако не отмечено,какой из двух подходов более предпочтителен: настойчивые и длительные попытки селективнокатетеризировать холедох или стоит достаточно быстро переходить к выполнению атипичнойЭПСТ (от 5 до 10 мин) [33,35,76,88,99-100,106].Методикой, нашедшей широкое практическое применение и позволяющей селективнокатетеризировать холедох без применения неканюляционной ЭПСТ, является методика «двухструн» [98-101,114-5,128].
Так, Е. L. Fogel с соавт. (2002) отмечает существенную разницу вчастоте развития ОПМП между группами больных, с проведенным стентированием взавершение неканюляционной папиллосфинктеротомии и после канюляции с использованиемдвух направляющих струн. При применении первой техники, частота панкреатита составила10,7%, а при второй – 28,3% [139].Таким образом, становится очевидным, что в то время как техника канюляции сиспользованиемструн-направителейипревентивноепанкреатическоестентированиедостоверно снижает риск возникновения ОПМП, количество исследований, касающихся раннейатипичной папиллотомии все еще остается недостаточным для формирования однозначныхвыводов[99-100,106-7,122,128,141].Этообъясняетсядилеммой,предстающейпередпрактикующими эндоскопистами: продолжать ли попытки канюляции, что будет вести к всебольшей травматизации БСДК с каждой последующей безуспешной попыткой, либо прибегнутьк выполнению неканюляционной папиллотомии игольчатым ножом, но в этом случаеувеличится риск развития таких серьезных осложнений как: ОПМП, перфорация иликровотечение [35,141,151,154].
И только лишь при наличии достоверных и однозначныхрезультатов новых исследований, посвященных срокам выполнения атипичной ЭПСТ, ответ наданные вопросы станет более ясным.Еще одним важным аспектом снижения частоты всех осложнений после ЭРХПГ, вчастности ОПМП, является уменьшение количества необоснованных транспапиллярныхвмешательств. Так, в качестве альтернативы диагностическим ретроградным вмешательствам,ряд авторов отмечают такие, нашедшие достаточно широкое применение в клиническойпрактике, лучевые методы обследования как: МР-ХГ и ЭУС [14-5,110,176,198,209,233].На основании данных, опубликованных S.H.
Moon в World J. Gastroenterology 2013г, были32разработаны европейские клинические рекомендации, позволяющие избежать развитияОПМП [207]:1.3 Лечение острого постманипуляционного панкреатитаВ случае развития острого панкреатита после ретроградных вмешательств на БДС,выделяют следующие общепринятые варианты его лечения. Консервативное лечение,малоинвазивные вмешательства,а такжехирургическоелечение[23,31,81,93,157,162-3,175,181,196,240-2].1.3.1 Консервативное лечение острого постманипуляционного панкреатитаВ своей сущности, ОПМП как и острый панкреатит, вызванный другим этиологическимфактором, представляет собой острое воспаление тканей ПЖ. Ввиду этого терапия,направленная на его коррекцию едина и не связана с конкретной причиной его возникновения.Все подходы к лечению ОП можно подразделить на следующие: таргетная (специфическая)терапия, направленная на подавление внешнесекреторной функции, превентивная и лечебнаямассивная антибиотикотерапия; неспецифическая терапия [22,51,55].При этом стоит отметить, что основными линиями патогенетического лечения ОПявляются:подавлениеэкзокриннойфункцииПЖ,атакжеснижениеактивностипанкреатических ферментов, поскольку именно от степени выраженности ферментативногоповреждения ткани железы в первые часы болезни, впоследствии зависит вероятность развитияи объем панкреонекроза.
В свою очередь, ферментемия провоцирует нарушения в сложнойсистеме коагуляции и, кроме того, запускает каскад реакций, ведущих к возникновениюсиндромасистемнойвоспалительнойреакции,играяключевуюрольвразвитииэндотоксинового шока [28,36,40,95,105,130,156,281].Вследствие всего вышесказанного, главенствующее значение в подавлении функции ПЖотведено антисекреторным препаратам, среди которых в настоящее время наиболееэффективнымипризнанысинтетическийаналоганалоги-гормонаоктреотидсоматостатина.ингибирютсинтезПоследний,а также егоэндогенныхстимуляторовпанкреатической секреции – секретина и холецистокинина и, более того, в значительнойстепени подавляют экзокринную функцию ПЖ. Дискутируются также и возможныйцитопротективный эффект данных препаратов в отношении панкреатических клеток [22,51,55].В литературе встречаются данные, указывающие на способность лекарственных средствданной группы влиять на прогноз заболевания. Согласно результатам мета-анализа A.
Andriulli с33соавт. (2000), использование октреотида или же его синтетического аналога - соматостатина, вслучае развития тяжелых форм ОП, существенно снижает летальность: OR гибели больных,получавших эти препараты, составил соответственно 0,57 и 0,36 (р <0,05) [81].В то же время, согласно другим исследованиям, положительный эффект октреотидаоспаривается. Так, W. Uhl с соавт. (1999), изучив группу из 302 пациентов, отмечают, что приприменении этого препарата, летальность существенно не отличалась от таковой у контрольной(плацебо) группы и составила – 15,12% и 16,0% (р=0,71), соответственно [266]. Однако,несмотря на убедительные результаты зарубежных исследователей, многие отечественныеученые полагают, что использование октреотида в лечении ОП целесообразно, обоснованно иоправдано [2-3,7,12,21,26-7,37-8,40,48,54,58,130,157,162,283].В то время как ингибиторы протеаз обладают способностью блокировать активностьпротеолитических ферментов, попавших в системный кровоток, высокомолекулярные белковыесоединения, такие как апротинин (контрикал, гордокс, трасилол, ингитрил), не обладаютспособностью проникать в ткань ПЖ, и, следовательно, оказывать существенное влияние натечение развившегося ОП, а также уменьшать зону некроза [51,61].Также известно, что еще более эффективным синтетическим препаратом являетсягабексат, который ввиду своей низкомолекулярности обладает свойством ингибироватьактивность ферментов непосредственно в тканях ПЖ.
В настоящее время данный препаратнашел широкое применение в мировой практике. Целесообразность и эффективность габексатаподтверждена и результатами мета-анализа T. Seta с соавт. (2004). Проанализировав данные 10рандомизированныхконтролируемыхисследований,касающихсясводнойоценкиэффективности применения антиферментной терапии, автор заключил, что ее проведениедостоверно снижает риск летального исхода при деструктивном ОП [242].Кроме того, доказанным фактом является и то, что опосредованное влияние наэкзокринную функцию ПЖ оказывают Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы,снижающие секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка, которая являетсямощным стимулятором панкреатической секреции. Более того, немаловажна и способностьвышеуказанных медикаментов значительно снижать риск развития эрозивно-язвенныхпоражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, которые зачастую осложняютклиническое течение развившегося ОП, в особенности в случаях возникновения желудочнокишечного кровотечения, причиной которых они могут являться [36-7,40-1].Большое клинико-прогностическое значение в лечении пациентов данной категорииимеетиназначениерациональнойантибактериальнойтерапии,преждевсегоспрофилактическими целями, что позволяет снизить риск развития вторичных инфекционныхосложнений, являющихся наиболее частой причиной смерти больных ОП.
Так, в мета-анализе344 РКИ Cochrane (2005) анализируется эффективность применения антибиотикотерапии пристерильномпанкреонекрозе,врезультатечеговыявлено,чтоихприменениевпрофилактических целях улучшает прогноз заболевания, а также снижает частоту развитияпанкреонекроза и летальности [262].В случае развития бактериальных осложнений, следует отдавать предпочтениеантибактериальным препаратам широкого спектра действия, которые способны не толькопроникать в ткань ПЖ, но и накапливаться в концентрации, достаточной для терапевтическоговоздействиянабактериальнуюфлору,характерновстречающуюсяприразвитиипанкреатической инфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
