Диссертация (1174363), страница 12
Текст из файла (страница 12)
(n)Отн. (%)Папиллостеноз3437Образования БСДК1415,2Интраампулярные образования БСДК77,633,32223,9ПХЭС + ХЛ77,6ОКХ + ХЛ44,3Неполный наружный желчный свищ после ЛСК ХЭ11,1Всего:92100Редкие(рестеноз области ЭПСТ, дивертикул с компрессией ТОХ,опухоль желудка с компрессией ТОХ)ХКХ + ХЛОсобенности техники ЭПСТ убольныхс профилактическимпанкреатическимстентированиемВ 19 случаях технические сложности были вызваны анатомическими особенностямипанкреато-билиарной области. Так в 4 (4,4%) наблюдениях встречались парапапиллярные дивертикулы, в еще 14 (15,0%) случаях - парапапиллярные образования, причем в 2 (2,2%) из нихотмечены рецидивные аденомы БСДК.
Еще в 1 (1,1%) наблюдения - в сочетании с парапапиллярным дивертикулом. У одного из пациентов отмечена нетипичная анатомия желудочнокишечного тракта (ЖКТ), ввиду перенесенной ранее операции по Бильрот II.Особенности техники выполнения ретроградных вмешательств на БСДК, также играютсущественную роль в возникновении ОПМП и относятся к категории факторов риска развитияОПМП, связанных с выполнением ретроградного вмешательства. Ввиду чего далее детальнорассмотрим эти признаки, непосредственно связанные с техническими особенностями выполнения ретроградного вмешательства, которые встречались у 37 пациентов. В 33 (35,9%) наблюдениях выполняли неканюляционную, так называемую, «атипичную» (pre-cut) папиллотомию,так как не удалось селективно канюлировать устье БСД.
В других 4 (4,4%) случаях - вирсунготомию в сочетании с традиционной канюляционной ЭПСТ, причем по данным 2 (2,2%) наблю-49дений - в сочетании с неканюляционным и дополнительным канюляционным рассечениемБСДК, также ввиду отсутствия визуализации устья протока.Рассмотрим различные варианты ретроградных транспапиллярных вмешательств с выполнением неканюляционной папиллотомии. Наиболее часто встречалась изолированная частично надсекающая эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) - в 11 (12,0%) случаях, причем в 1(9,1%) наблюдении - c безуспешной ЭРХГ. Неканюляционная ЭПСТ в комбинации с литоэкстракцией (ЛЭ) наблюдалась в 9 (9,8%) случаях, 2 (22,0%) из которых - в сочетании с ВТ, и в 1(11,0%) - с попыткой ЛЭ и назо-билиарного дренирования (НБД), вследствие крупного холедохолитиаза, осложнившегося холангитом.
Атипичная ЭПСТ, а также в сочетании с ревизией холедоха встречались по 6 (6,5%) наблюдений, соответственно (таблица 5).Таблица 5. Варианты неканюляционной ЭПСТОбъем оперативногоАбс. (n)Отн. (%)Изолированная частично надсекающая ЭПТ1134,4НеканюляционнаяЭПСТ + ЛЭАтипичная ЭПСТ928,1618,8Атипичная ЭПСТ + ревизия холедоха618,8Всего:32100вмешательстваКонтрастирование и канюляция панкреатических протоков, выполнявшиеся 57 пациентам, также оказывают существенную роль в развитии ОПМП и относятся к его общепризнанным факторам риска. Так в 22 (23,9%) наблюдениях данного исследования выполняли контрастирование ГПП, и еще в 35 (38,0%) случаях - его канюляция без последующего введения контрастного вещества.В 43 (46,74%) наблюдениях при холангиографии не была выявлена выраженная дилатация холедоха (до 10 мм включительно). Расширение холедоха от 10 мм и более отмечали в 37(40,2%) случаях.
В остальных 12 (40,2%) наблюдениях холангиографию не выполняли: вследствие технической невозможности селективной канюляции холедоха (8), и при удалении крупных эпителиальных образований БСДК (4). Детальное распределение диаметра холедоха в данной группе больных отображено в таблице (таблица 6).50Таблица 6. Диаметр холедоха больных с профилактическим стентированием ГППМаксимальный размер холедоха по даннымЧисло наблюдений (n)холангиографии, ммОт 3 до 7 включительно15От 7 до 12 включительно43От 12 до 20 включительно22Всего:80Примечание: * - в 12 наблюдениях холангиография не выполняласьОбъем выполненных ретроградных эндоскопических вмешательств был следующим. Вбольшей части наблюдений была выполнена ЭПСТ в сочетании с ЛЭ - 33 (35,9%), из которых в2 (6,1%) случаях производилось дополнительное рассечение папиллы, а также удаление интраампулярного образования БСДК и попытка ЛЭ при крупном множественном холедохолитиазе по 1 (3,0%) наблюдению, соответственно.
При этом 5 (15,2%) пациентам из 33 выполнялась ЛЭс помощью ревизионного баллончика, а в остальных случаях при ревизии холедоха использовали корзинку Дормиа. ЭПСТ в сочетании с ревизией холедоха производилась в 12 (13,1%)наблюдениях, по 1 (8,3%) из которых - в сочетании с вирсунготомией (ВТ) и с бужированиемГПП. Изолированная папиллотомия выполнялась в 4 (4,4%) случаях, в том числе в 1 (25,0%) изкоторых - дополнительная ЭПСТ. И наиболее редко - отмеченная лишь в 1 (1,1%) наблюдении ЭПСТ в сочетании с ВТ.Удаление образований БСДК, в том числе и электроэксцизия аденом, выполнялась 4(4,4%) пациентам, причем в 1 (25,0%) из них - в сочетании с папиллэктомией; в другом - в комбинации с ЛЭ и внутрипротоковым ЭУС, ввиду рецидива аденомы БСДК у больного с перипапиллярным дивертикулом, что в значительной степени осложняло выполнение манипуляции.ЭПСТ с удалением объемных образований БСДК наблюдалось в 5 (5,4%) случаях, по 1 (20,0%)из которых - в сочетании с папиллэктомией и с выполнением неканюляционного рассеченияпапиллы.
Наглядно распределение в зависимости от объема произведенного эндоскопическогоретроградного транспапиллярного вмешательства отображено в таблице (таблица 7).51Таблица 7. Объем ретроградных вмешательствОбъем оперативногоАбс. (n)Отн. (%)ЭПСТ + ВТ11,1ЭПСТ + ЛЭ3335,9Изолированная ЭПСТ44,4ЭПСТ + ревизия холедоха1213Неканюляционная ЭПСТ66,5Неканюляционная ЭПСТ + ревизия66,5Частично надсекающая ЭПТ1112Неканюляционная ЭПСТ + ЛЭ99,8Удаление образований БСДК44,4Удаление образований БСДК + ЭПСТ55,4Удаление образований БСДК + ЛЭ с11,192100вмешательствахоледохавнутрипротоковым ЭУСВсего:Стоит отдельно отметить, что у превалирующего большинства пациентов - 53 (57,6%) был отмечен отек области ЭПСТ, выявленный непосредственно в ходе выполнения ретроградного вмешательства на БСДК, что также расценивалось в данной работе как дополнительныйфактор риска ОПМП.
По-нашему мнению, немаловажную роль в возникновении отека постпапиллотомической площадки играет и взятие биопсии из данной области в ходе выполнения ретроградных вмешательств на БСДК, что обуславливается дополнительной травматизации данной области. Так в 24 (26,1%) наблюдениях ретроградное транспапиллярное вмешательство сопровождалось забором биопсии: в 9 (37,5%) из них - 1 кусочка, в 11 (45,8%) - 2, в 3 (12,5%) случаях - 3, и 5 кусочков - в 1 (4,2%) наблюдении, - что сопровождалось в превалирующем большинстве наблюдений - 54,2% (13 случаев) - развитием и распространением отека на область папиллотомии со давлением устья ГПП. У 7 (53,9%) пациентов из данной категории отек развился52после биопсии 1 фрагмента, у 5 (38,5%) больных - 2, и у 1 (7,7%) - при заборе 3 фрагментовчисло больных, n(рисунок 2).12108забор биопсии, n=246отек области ЭПСТ, n=134201 фрагмент2 фрагмента3 фрагмента5 фрагментовколичествофрагментов, nРисунок 2.
Частота развития отека области ЭПСТ от количества взятых биоптатовТаким образом, после систематизации и подсчета факторов риска было выявлено, что 3 иболее факторов риска развития ОПМП встречались в большинстве случаев среди больных спрофилактическим панкреатическим стентированием – 78 (84,8%), с учетом отека областиЭПСТ, расценивавшимся нами как дополнительный фактор риска развития ОПМП.2.2.2 Группа пациентов с развившимся ОПМП, без профилактического панкреатическогостентированияСоотношение по полу и возрасту в данной группе было следующим.
Большинство представляли женщины - 29 (87,9%), и лишь 4 (12,1%) мужчины. Возраст пациентов находился впределах от 25 до 86 лет, а средний показатель составлял 59,73+11,05. Стоит отметить, что в 12(36,4%) случаях встречался молодой возраст больных: у 10 (30,3%) женщин, и у 2 (6,1%) мужчин (таблица 8). Данные показатели (пол и возраст) анализировались не случайно, так как относятся к факторам риска развития ОПМП, и, соответственно, также учитывались в данном исследовании.53Таблица 8.
Гендерные признаки и возраст в группе с лечебным стентированием панкреатического протокаВозрастПолЖенщиныМужчиныОт 21 до 50 лет61От 51 до 80 лет213Старше 80 лет20Всего:294Сопутствующая патология в данной подгруппе отмечалась у 26 (78,8%) больных и, впревалирующем большинстве случаев - 21 (63,6%), была представлена сердечно-сосудистымизаболеваниями: ишемической болезнью сердца, а также гипертонической болезнью (таблица 9).У 23 (69,7%) больных встречалась сочетанная патология, а у 4-х пациентов сопуствующаяпатология отсутствовала.
Стоит отметить, что у всех больных сопутствующая патология намомент выполнения ретроградного вмешательства была компенсирована.Таблица 9. Сопутствующая патология у больных с лечебным панкреатическим стентированиемСопутствующая патологияЧисло пациентов (n)Болезни сердечно-сосудистой системы55Гастроэнтерологические заболевания11Болезни мочевыделительной системы7Эндокринные заболевания6Болезни дыхательной системы3Болезни центральной нервной системы3Другие заболевания(алиментарное ожирение, варикозная болезньнижних конечностей)Сочетанная патология623Механическая желтуха (33), являлась показанием к выполнению первичных эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств в данной группе пациентов.
Вмешательства на БДСК выполняли в срочном (7) и плановом порядке (26). Срочные ретроградные вмешательства (7) на БСДК выполняли пациентам с клиникой механической желтухи, не разрешающейся после проведения консервативного лечения. Плановые вмешательства - больным с некупирующимися спазмолитиками болями в подреберье, развивающимися после погрешностей в54диете (12), а также пациентам (14) с увеличенным показателями холестаза в биохимическойанализе крови.Нозологии, являвшиеся причиной нарушение желчеоттока у пациентов, в зависимостиот своего характера, распределялись следующим образом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
