Диссертация (1174363), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Стенотические изменения ТОХ, отмечены в подавляющем большинстве случаев - 24 (72,7%). Наиболее часто встречался папиллостеноз - в 21 (63,6%) наблюдениях, в 2 (6,1%) из которых - в сочетании с интраампулярным образованием. Редко - по одному (3%) случаю, соответственно, выпало: на долю интраампулярного образования, стеноза устья ГПП, и рестеноза области ЭПСТ и ВТ. В других 7 (21,2%)наблюдениях отмечен холедохолитиаз, из которых по 1 (3,0%) случаю, соответственно: в сочетании с дивертикулом ДПК и деформацией ТОХ, и с крупным парапапиллярным дивертикуломс интрадивертикулярным расположением БСДК.
В оставшихся 2 (6,1%) наблюдениях встречался калькулезный холецистит и прошедший камень холедоха, из которых в 1 случае - ОКХ в сочетании с парапапиллярным дивертикулом (таблица 10).Таблица 10. Причины нарушения желчеоттока у больных развившимся ОПМП, без профилактического стентирования ГППНозологияАбс. (n)Отн. (%)2163,639,1515,2ПХЭС + ХЛ39,1ОКХ + ХЛ13,0Всего:33100,0ПапиллостенозРедкие(рестеноз устья ГПП, рестеноз области ЭПСТи ВТ, интраампулярное образование БСДК)ХКХ + ХЛВ 6 наблюдениях обращала на себя внимание измененная парапапиллярными дивертикулами анатомия гепатопанкреатобилиарной области, что значительно усложняло выполнениеретроградного вмешательства в данной области.
В их числе и 3 наблюдения, по одному из которых в сочетании: с деформацией ТОХ, с крупным парапапиллярным дивертикулом и интрадивертикулярным расположением БСДК, и с парапапиллярным дивертикулом в комбинации собъемным эпителиальным образованием зоны Одди. А также еще у 1 пациента типичная анатомия данной области была изменена - после резекции желудка по Бильрот II.55Отдельно стоит отметить, что в 4 (12,1%) наблюдениях больным ранее уже выполняласьпапиллотомия, в том числе в 1 случае - и в сочетании с ВТ.Особенности техники ЭПСТ у больных с развившимся ОПМП, без профилактическогопанкреатического стентированияРассмотрим группу факторов риска развития ОПМП, непосредственно связанных с особенностями техники выполнения эндоскопических операций.
В 12 (36,4%) случаях была выполнена неканюляционная или «атипичная» папиллотомия, вследствие безуспешности селективной канюляции. В 4 (12,1%) наблюдениях - вирсунготомия, по одному случаю из которых: сизолированной ВТ, ввиду выполненной ранее ЭПСТ, в сочетании с неканюляционной ЭПСТ, сатипичной предрассекающей папиллотомией, а также еще в 1 наблюдении - дополнительная ВТкомбинировалась с дополнительным канюляционным рассечением БСДК.Далее рассмотрим разнообразные варианты сочетаний с неканюляционной папиллотомией: наиболее часто встречалась неканюляционная ЭПСТ в сочетании с ревизией холедоха - в4 (12,1%) наблюдениях, изолированный ее вариант отмечен в 2 (6,1%) случаях, и еще у 1 (3,0%)пациента он выполнялся в комбинации с ЛЭ. Изолированная частично надсекающая ЭПТ производилась в 1 (3,0%) наблюдении, а также в других 4 случаях, по 1 из которых сочетались: сВТ, с ревизией холедоха, с интестиноскопией у больного с резекцией желудка по Бильрот II, атакже с попыткой выполнения ЭРХГ, не удавшейся вследствие выраженного отека тканей области ЭПТ после произведенной предрассекающей атипичной папиллотомии.Вариации типичной папиллотомии были представлены следующими: наиболее частовстречалась папиллотомия в сочетании с ЛЭ - в 11 (33,3%) случаях, из которых в 1 наблюдении- в сочетании с механической ЛТ, прибегнуть к которой пришлось из-за стриктуры ТОХ и относительно крупного конкремента холедоха.
ЭПСТ в комбинации с ревизией холедоха производилась в 6 (18,2%) случаях, в 1 из которых выполнялась дозированная папиллотомия. И,наконец, наиболее редко встретившиеся варианты вмешательств, отмеченные лишь по 1наблюдению каждое: изолированная ВТ, дополнительная ЭПСТ в сочетании с дополнительнойВТ, балонная диалатация ТОХ с частичной ЛЭ, ввиду сложного ХЛ, а также попытка каюляцииБСДК с целью ЭРХГ, не увенчавшаяся успехом, вследствие интрадивертикулярного расположения БСДК и спазма шейки дивертикула после многократных попыток канюляции устья папиллы.Распределение в зависимости от объема произведенного эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства наглядно отображено в таблице (таблица 11).56Таблица 11.
Объем первичного ретроградного вмешательства у больных с развившимся ОПМП,без профилактического стентирования ГППОбъем оперативногоАбс. (n)Отн. (%)Изолированная ВТ13ЭПСТ + ЛЭ1133,3ЭПСТ + ревизия холедоха618,2Неканюляционная ЭПСТ26,1Неканюляционная ЭПСТ + ревизия холедоха412,1Неканюляционная ЭПТ515,2Неканюляционная ЭПСТ + ЛЭ13Балонная дилатация ТОХ + частичная ЛЭ13Попытка канюляции БСДК с целью ЭРХГ13Дополнительная ЭПСТ + дополнительная ВТ13Всего:33100вмешательстваКанюляция панкреатических протоков как с последующим контрастированием, так и безнего, выполнявшаяся 12 пациентам, также играет важную роль в развитии ОПМП и относится кего общеизвестным факторам риска.
Так, в данной группе больных в 5 (15,2%) случаях выполнялось контрастирование панкреатического протока, и еще в 7 (21,2%) наблюдениях - лишь егоканюляция.Далее детально рассмотрим уровень дилатации холедоха или же ее отсутствие у даннойгруппы больных. По данным холангиографии, билиарная гипертензия не была констатированав 9 (27,3%) наблюдениях, что отражалось в отсутствии выраженной дилатации холедоха (до 10мм включительно). При этом, расширение последнего от 10 мм и выше, отмечалось еще в 21(63,6%) случае, а в оставшихся 3 (9,1%) наблюдениях холангиография не выполнялась ввидуневозможности селективной катетеризации холедоха по техническим причинам, в 2 из которых- вследствие отека постпапиллотомической площадки после атипичной ЭПСТ, и в 1 - ввиду интрадивертикулярного расположения БСДК и спазма шейки дивертикула.
Детальное распределение диаметра холедоха по данным холангиограммы у данной группы больных отражено втаблице (таблица 12).57Таблица 12. Диаметр холедоха у больных с развившимся ОПМП, без профилактического стентирования ГППМаксимальный размер холедоха по даннымЧисло наблюдений (n)холангиограммы, ммОт 3 до 7 включительно2От 7 до 12 включительно17От 12 до 20 включительно11Всего:30Примечание: * - в 3 наблюдениях холангиография не выполняласьСтоит отдельно отметить, что по завершении ретроградного вмешательства на БСДКлишь у 6 (57,6%) пациентов был отмечен отек области постпапиллотомической площадки, что,ввиду крайне значимых патогенетических и анатомических оснований, оценивалось нами какдополнительный фактор риска ОПМП. Обращает на себя внимание и то, что в трех (66,7%)случаях из перечисленных выполнялась атипичная надсекающая папиллотомия, 1 случай из которых сопровождался забором 2 биоптатов данной области, еще в 1 наблюдении производиласьнеканюляционная ЭПСТ, а в 2 оставшихся случаях: многократные безуспешные попытки канюляции устья папиллы, а также ЭПСТ и ЭК.
Как мы считаем, ввиду дополнительной травматизации тканей, важную роль в возникновении отека области ЭПСТ играет и взятие биопсии изданной области. Так в 13 (39,4%) наблюдениях ретроградное транспапиллярное вмешательствосопровождалось забором биопсии, (в 4 (30,8%) из них - 1 биоптат, в 6 (46,2%) - 2, и в 3 (23,1%)случаях - 3).Верификация развившегося острого посманипуляционного панкреатитаТаким образом, у 33 пациентов, без профилактического стентирования ГПП, в раннемпослеоперационном периоде отмечалась клиническая картина острого панкреатита, характеризующаяся развитием болевого синдрома с опоясывающей иррадиацией и амилаземией и/илидиастазурией.
Через 6 часов после ретроградного эндоскопического вмешательства на БСДК в26 (78,8%) наблюдениях отмечена диастазурия, а в оставшихся 7 (21,2%) случаях - спустя 18часов после операции. Кроме того, у 12 (36,4%) больных данная ферментурия отмечена какспустя шесть, так и восемнадцать часов после вмешательства на Фатеровом сосочке. При этом,уровень диастазурии спустя 6 часов от оперативного пособия колебался в пределах от 882 до18502 ед/л, среднее значение составило 4637 + 3028, а увеличение данного показателя относительно верхнего предела допустимого референтного значения составило от 1,96 до 41,12 раз, всреднем - в 10,31 + 6,73.
Колебания же рассматриваемого параметра спустя 18 часов от ретро-58градного вмешательства на БСДК находились в следующих пределах: от 876 до 18033 ед/л, всреднем - 6787 + 4157, или от 1,96 до 40,07 раз выше верхнего нормативного значения, что вчисло, Nсреднем составило 15,08 + 9,24 (рисунок 3).4131кратность превышениядиастазы относительноверхней границы нормы21111061218время, чРисунок 3. График кратности превышения уровня диастаза относительно верхнего допустимого уровня нормы (спустя 6 и 18 часов после ЭРХГ)В 23 (69,7%) случаях в послеоперационном периоде выполнялось УЗИ брюшной полости, при котором в 22 (66,7%) наблюдениях были визуализированы признаки острого панкреатита.
Стоит отметить, что в одном из приведенных выше случаев, данные признаки не были отмечены по данным УЗ метода исследования, однако при последующем КТ-исследовании диагноз ОП все-таки был подтвержден. Кроме того, при послеоперационном обследовании 8(24,2%) пациентов выполнялась и компьютерная томография органов брюшной полости, прикоторой также был подтвержден данный диагноз.Последующее динамическое наблюдение и инструментальные методики, наряду с контрольными анализами на диастазурию, также применялись в послеоперационном периоде послеконстатации диагноза ОПМП. Так, динамический лабораторный анализ мочи на диастазу производился 19 (57,6%) больным.Через 24 часа после ретроградного эндоскопического вмешательства в 16 (48,5%) наблюденияхуровень диастазурии колебался в пределах от 120 до 14399 ед/л, среднее значение составило3583,00 + 2853,00, а кратность увеличения данного показателя относительно верхнего пределадопустимого референтного значения составило от 0,27 до 32,00 раз, что в среднем составило7,96 + 6,34.
У 12 (36,4%) больных контроль диастазы производился спустя 32 часа от первичного ретроградного вмешательства, при этом, уровень диастазурии колебался в пределах от 19159до 13424 ед/л, среднее значение составило 4396,25 + 3504,67, а кратность увеличения данноголабораторного показателя относительно верхнего предела допустимого значения составило от0,42 до 29,83 раз, в среднем - в 9,77 + 7,79. В 9 (27,3%) наблюдениях контроль данного параметра производился как спустя 24, так и спустя 32 часа от первичного вмешательства (рисунок4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
