Диссертация (1174363), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В 1 (1,1%) наблюдении у женщины с крупныммножественным ХЛ и лишь 1ретродуоденальнаяпредотвращенияперфорацияконтаминациифактором риска, при попытке ЛЭ была выявлена(РДП),дефектзабрюшинногобылчастичнопространства,клиппирован,атакжеидлявозможногораспространения отека на устье ГПП, устанавливали панкреатический стент. Пациентов с двумяфактора риска было 13 (14,1%): в 5 (38,5%) из которых выполняли удаление образований БСДК,при этом в 1 (20,0%) случае дополнительно потребовалось клипирование образовавшегосядефекта слизистой; в 3 (23,1%) наблюдениях выполняли биопсия области ЭПСТ (по 1, 2 и 5фрагментам, соответственно), при этом в последнем из них - забор 5 биоптатов из образованияБСДК производили с помощью биопсийных щипцов, после чего в раннем послеоперационномпериоде констатировали РДП, не выявленную интраоперационно.В 20 (21,7%) из наблюдений встречали 3 фактора риска, из которых в 5 (25,0%) случаяхвыполнялся забор биопсии (в 4 (80,0%) случаях - 2 фрагмента и еще в 1 (20,0%) - одного), в 1(5,0%) случае производилась папиллэктомия и еще в 1 (5,0%) — попытка ЛЭ при крупномхоледохолитиазе с холангитом.
В большинстве случаев отмечали сочетание 4 факторов риска 31 (33,7%) наблюдение - из которых у 2 пациентов удалялось образование БСДК, и еще по 175случаю, соответственно - папиллэктомия и удаление интраампулярного образования БСДК.Забором биопсия сопровождалось 5 вмешательств (в 3 случаях - 2 фрагмента и по 1 пациенту 1 и 3 биоптатов).
В 14 (15,2%) наблюдениях отмечали сочетание 5 факторов риска ОПМП, изкоторых в 1 (7,2%) случае выполнялась папиллэктомия, и еще в 4 (28,6%) - взятие биопсии (2биоптата - по 2 наблюдениям и по 1 - в 1 и 3 случаях). Комбинацию 6 факторов риска отмечалиу 11 (12,0%) больных, при этом в 4 случаях производилась биопсия 2 фрагментов и в 1наблюдении - 1 фрагмент.
Сочетание максимального количества предрасполагающих ОПМПфакторов встречали достаточно редко - лишь в 2 (2,2%) случаях, один из которых - с забором 2биоптатов. Распределение частоты встречаемости факторов риска отображено в диаграмме(рисунок 14).Рисунок 14. Частота встречаемости факторов риска ОПМП в группе с профилактическим стентированием ГПП (n=92)Таким образом, сочетание 3 и более факторов риска наблюдали наиболее часто - в 78случаях (84,8%).Результаты профилактического панкреатического стентированияПо завершении лечебно-диагностического этапа ретроградного эндоскопического вмешательства на БСДК, выполняли профилактическое стентирование, при этом в 89 (96,7%) случаях использовались прямые стенты типа «Amsterdam» с боковыми отверстиями и лепесткамификсаторами, и лишь у 3 (3,3%) пациентов применялся тип «рig-tail».Согласно рекомендациям, приведенным в мировой специализированной литературе,наиболее часто использовали короткие стенты длиной 3 см - в 44 (47,83%) случаях, а такжедиаметром 5 френч - в 56 (60,7%) наблюдениях [127-9,148,187-8,287].
Протезы длиной 4 смприменяли у 33 (35,9%) больных, 5 см - в 14 (15,2%) случаях, и лишь одному (1,1%) пациенту76устанавливали стент длиной 6 см (рисунок 15).1%15%длина 6 см, n = 148%длина 5 см, n = 1436%длина 4 см, n = 33длина 3 см, n = 44Рисунок 15. Длина использованных стентов при профилактическом стентировании ГПП (n=92).В 34 (37,0%) наблюдениях ретроградное вмешательство на БСДК завершили установкойпанкреатического стента диаметром 7 френч, и лишь в 4 (4,4%) случаях при протезированииГПП применяли диаметр 5 френч (рисунок 16).39%61%5 френч, n = 567 френч, n =36Рисунок 16. Диаметр использованных стентов при профилактическом стентировании ГПП(n=92)В подавляющем большинстве случаев - 49 (53,3%) - предпочтение отдавали диаметру 5френч и короткой длине стента - 3 и 4 см, несколько реже - сочетанию диаметра 7 френч и короткой длины имплантируемого протеза - в 28 (30,4%) случаях. Подробно распределение частоты встречаемости в зависимости от комбинации диаметра и длины стента отображено в таблице (таблица 14).77Таблица 14.
Варианты сочетания диаметра и длины панкреатических стентов, использованныхпри профилактическом стентировании ГПП (n=92)Длинастента,Диаметрсмстента, френч3456Всего:523*26615672178036Всего:443314192Примечание: *- 3 из которых типа "pig-tail"Вкачественаглядногопримера, рассмотримклиническийслучайуспешногопрофилактического панкреатического дренирования.Больная Г., 36 лет, с диагнозом: желчно-каменная болезнь (ЖКБ), ХКХ, холедохолитиаз,папиллостеноз. По данным УЗИ выявлены: билиарный сладж в просвете желчного пузыря ихоледоха, а также признаки незначительно выраженной билиарной гипертензии и дилатациижелчных протоков до 10,0 мм.
Изменений биохимических показателей крови не отмечались. Вплановомпорядкепрофилактическоевыполнялось:ЭРХГ,панкреатическоеЭПСТ,стентирование,экстракциябиопсиябилиарногообластисладжа,ЭПСТ,-безвыраженных технических особенностей. Количество факторов риска в сумме составило 6:молодойвозрастиженскийпол,первоначальнаякатетеризацияустьяГПП,несопровождавшаяся введением контраста, отсутствие выраженной дилатации холедоха(диаметр до 10 мм.), наличие папиллостеноза, а также отмеченный интраоперационно отекобласти ЭПСТ. Послеоперационный период протекал гладко, и спустя несколько днейпациентка была выписана с рекомендацией повторной госпитализации с целью плановой ЛСКХЭ как второго этапа санации желчных путей.В 94,6% (87) случаев отмечен благоприятный исход превентивного панкреатическогостентирования и отсутствие возникновения ОПМП, однако в 5,4% (5) наблюдений, несмотря напрофилактическое панкреатическое стентирование, острый панкреатит развился, течениекоторого в 1 случае (1,1%) закончилось летальным исходом.
Остановимся на них болееподробно. Количество факторов риска у первой больной - 6: женский пол, молодой возраст,78канюляция устья ГПП, атипичная с последующей канюляционной папиллотомией, отмеченныйинтраоперационно отек области постпапиллотомической площадки, и наличие папиллостеноза.Количество факторов риска развития ОПМП у второй пациентки - 7: молодой возраст иженский пол, катетеризация ГПП и выполнение неканюляционной ЭПСТ, невыраженнаядилатация холедоха (10 мм.), отек области в проекции ЭПСТ, и папиллостеноз.
В двух данныхслучаях,ввиду адекватногорасположения стентовв просветеВирсунговапротока,констатировано и визуализированного: при контрольном УЗ-исследовании - в первомнаблюдении и по данным дуоденоскопии с ЭРХГ - во втором, - вероятнее всего, развитиепанкреатита было обусловлено индивидуальной реактивностью тканей у данных пациентов натравматизацию панкреато-билиарной области. В третьем случае, завершившимся летальнымисходом, факторов риска было 3: женский пол, отек области ЭПСТ, а также незначительновыраженная билиарная гипертензия (ширина холедоха - 9 мм.). В послеоперационном периоде,помимо развития острого деструктивного панкреатита, у пациентки развился гемодинамическизначимый пароксизм мерцательной аритмии, и признаки ТЭЛА.
Все вышеописанноеподчеркивает возможность развития всего разнообразия сердечно-легочных осложнений впослеоперационном периоде, в том числе и с драматическим исходом, а также необходимостьтщательного контроля и коррекции сердечно-легочной сопутствующей патологии.Другое осложнение развилось после планового ретроградного эндоскопическоговмешательства,вследствиеобтурациипросветастентабелковымпанкреатическимипреципитатами. Количество факторов риска у данной пациентки - 5: женский пол и молодойвозраст,первоначальнаянеоднократнаякатетеризацияГПП,папиллостенозиотекпостпапиллотомической области.
Обтурированный стент был извлечен эндоскопически, ислучай завершился выздоровлением. Механизм окклюзии стента белковыми преципитатамипонятен и логичен, однако немаловажно и своевременно его распознать и принятьсоответствующие меры по его разрешению.Клинический случай.
Остановимся на нем более детально - это типичный вариантосложнения панкреатического стентирования. Пациентка Ш., 48 лет, находилась на лечении сдиагнозом: ХКХ, папиллостеноз, холедохолитиаз. По данным УЗИ - холедох до 9,2 мм. Вплановом порядке было выполнено: ЭРХГ, ЭПСТ, ЛЭ и профилактическое панкреатическоестентирование. Общее количество факторов риска составило 6: женский пол и молодойвозраст, первоначальная катетеризация ГПП, узкий холедох (до 10 мм.) и папиллостеноз, атакже отек области ЭПСТ. В раннем послеоперационном периоде отмечено возникновение79клинико-инструментальной картины ОПМП, ввиду чего спустя 20 часов от первичноговмешательства выполнено повторное эндоскопическое вмешательство в объеме: ЭРХПГ, ВТ,удалениедистальномигрировавшегопанкреатическогостента,панкреатическоерестентирование, установка зонда для питания. При этом, после катетеризации ипанкреатикографии, выявлена и незначительная дилатация дистальных отделов ГПП (в теле до 3 мм, в хвосте - до 2 мм), а в проекции головки, на расстоянии 10 мм от устья ГПП,определялась тень мигрировавшего проксимально панкреатического дренажа.
Далее послеклассической ВТ, в просвет ГПП были проведены биопсийные щипцы, с помощью которыхстент был захвачен и извлечен, после чего без технических сложностей было выполненопанкреатическое рестентирование (рисунок 17). На следующие сутки отмечено стиханиеклинико-инструментальной картины и дальнейший послеоперационный период протекал безособенностей, на 6-е сутки стент был извлечен, а пациентка выписана.Рисунок 17. Эндоскопическая коррекция проксимальной миграции панкреатического стента,(рентгенограмма).Данный случай ярко демонстрирует, что несмотря на наличие крыльев-фиксаторов наконцах стентов, тем не менее существует потенциальная возможность их миграции, в том числеи в не физиологичном проксимальном направлении, а при отсутствии данных крыльевограничителей - вероятность подобной миграции резко возрастает [127-9,225]. Вследствие чего,при панкреатическом стентировании стоит отдавать предпочтение дренажам с крыльямификсаторами.Вместе с тем, полученный и относительно высокий, по-нашему мнению, уровеньосложнений в группе больных, которым проводилось профилактическое дренирование ГПП,составивший5,4%(5/92),сопоставимсданными,опубликованнымивмировойспециализированной литературе, включающими и материалы мета-анализов (в среднем 7,1 %)80(таблица 15) [101,136,148,187,189,216,245,248,264].Таблица 15.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
