Диссертация (1174363), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Двое(9,1%) из обозначенных пациентов находились в отделении интенсивной терапии по поводудекомпенсации сопутствующей соматической патологии - по 1 и 4 суток соответственно, приэтом общий итоговый срок пребывания в реанимационном отделении пациентов с лечебнымстентированием ГПП колебался в пределах от 1 до 6 дней, что в среднем составило 1,45 + 1,63койко-дня, при общей продолжительности госпитализации данной категории пациентов - впределах от 9 до 50 дней, что в среднем составило 24,05 + 7,61 койко-дня.Увеличение общей продолжительности госпитализации в ряде случаев обуславливалоськак применением дополнительных малоинвазивных лечебных методик по поводу ОПМП, так ивыполнением оперативных вмешательств в плановом порядке ввиду иных заболеваний.
Так, вдвух (9,1%) наблюдениях после разрешения клиники ОПМП, на 13-е сутки госпитализации выполнялась ЛСК ХЭ как завершающий этап санации желчных путей, и в одном случае (4,6%) УЗ-дренирование желчного затека на 25-е сутки госпитализации, вследствие несостоятельностидренажа по Пиковскому после ХЭ из традиционного доступа по Кохеру, выполненной по поводу ОКХ. Еще в одном (4,55%) наблюдении на 17-е сутки госпитализации выполнялась диагностическая УЗ-пункция парапанкреатического инфильтрата, при которой получено незначитель-92ное количество сукровичного отделяемого. В двух (9,1%) других наблюдениях после разрешения клиники ОПМП, выполнялись повторные ретроградные эндоскопические вмешательства: вобоих наблюдениях на 10-е сутки от лечебного панкреатического стентирования производилисьдополнительная папиллотомия и ревизия холедоха.
Кроме того, еще в одном (4,6%) случае привыполнении повторного ретроградного вмешательства на 20-е сутки госпитализации после разрешения клиники ОПМП, показанием к вмешательству являлась прогрессирующая механическая желтуха. В данном наблюдении была произведена ЭРХГ, при которой оказалась верифицирована опухоль гепатикохоледоха, не выявленная при первичном исследовании. Вмешательство было завершено выполнением назо-билиарного дренирования. Впоследствии данной пациентке с целью декомпрессии печеночных протоков, выполнялись следующие вмешательства: на29-е сутки госпитализации - ЭРХПГ, протезирование левого печеночного протока, и ввиду технической невозможности эндоскопического дренирование правого печеночного протока - на33-есуткиуспешновыполненовмешательствопотипу«рандеву»счрескожно-чреспеченочным наружне-внутренним дренированием, после чего отмечена отчетливая положительная динамика в виде снижения уровня билирубинемии с 170 до 57 мкмоль/л, в результате чего пациентка была выписана под наблюдение онколога в поликлинику для решения вопроса о дальнейшем лечении.3.4.
Результаты лечения больных с развившимся острым постманипуляционнымпанкреатитом, проводившегося без эндоскопического ретроградного панкреатическогостентированияИз 11 (33,3%) пациентов, которым лечебное панкреатическое стентирование невыполнялось, в том числе и 3 (27,3%) больных, у которых попытка выполнения лечебногостентирования ГПП не увенчалась техническим успехом, выздоровели лишь 9 (81,8%).
Изкоторых 8 (72,3%) подвергались только консервативному лечению по поводу ОПМП. При этомв двух (18,2%) оставшихся случаях был констатирован летальный исход. Стоит отметить, что вобоих данных наблюдениях производилиcь лапаротомные оперативные пособия. Рассмотримэти случаи детально.В одном из них после развития клинико-инструментальной картины ОПМП, в течение 5ти суток применялись лишь консервативные методы лечения (энтеральное и парентеральноепитание, дезинтоксикационная, антибактериальная и антисекреторная терапия, коррекциинарушений гомеостаза), а также установка зонда для питания на 2-е сутки, однако ввиду ихмалой эффективности, далее пациент подвергся серии вмешательств - малоинвазивных, а затем93и лапаротомного: на 6-е сутки было выполнено УЗИ-дренирование парапанкреатическогоинфильтрата, на 9-е сутки - УЗИ-дренирование сальниковой сумки, и ввиду отрицательнойдинамики в состоянии больного, на 15-е сутки выполнена срочная лапаротомия, радикальнаясеквестрэктомия в объеме субтотального удаления ПЖ, ХЭ, ликвидации ОКН, ушиваниедефекта тонкой кишки, назо-интестинальная декомпрессия (НИД), тампонирование идренирование сальниковой сумки и подпеченочного пространства.
Параллельно проводилась иконсервативная терапия в объеме: инотропной поддержки, коррекции нарушений гомеостаза,антибактериальной и антисекреторной терапии, а также ввиду длительно сохраняющейсянарастающей неполной механической желтухи планировалось повторное эндоскопическоевмешательство в срочном порядке, однако на фоне общего крайне тяжелого состояния пациента,на 16-е сутки от клиники ОПМП случай завершился летальным исходом. Стоит отдельноотметить, что у данного больного после развития клиники ОПМП был установлен и следующийдиагноз: "сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный (на фоне панкреатита), среднейтяжести, декомпенсированный, что также вносило свою существенную роль в тяжестьсостояния пациента.В другом случае, после констатации диагноза ОПМП, и спустя сутки от предыдущеготранспапиллярного вмешательства было выполнено повторное ретроградного эндоскопическоевмешательство с целью профилактического стентирования ГПП, однако ввиду развившегосявыраженного "стекловидного" отека слизистой оболочки ДПК с распространением на среднюютреть вертикального отдела, где интрадивертикулярно располагался БСДК, визуализироватьданные анатомические ориентиры не удалось и вмешательство завершилось установкой зондадля питания.
Далее, на 4-е сутки от первичного ретроградного вмешательства для декомпрессиижелчных путей выполнялось УЗ-дренирование желчного пузыря (ЖП), а также экстреннаяфасциотомия с целью ликвидации абдоминального компартмент-синдрома. Однако состояниебольной прогрессивно ухудшалось, несмотря на проведение комплексной консервативнойтерапии, аналогичной описанной выше, и на 7-е сутки была выполнена срочная внебрюшиннаянекрэктомия, тампонирование забрюшинной клетчатки, а также трахеостомия, несмотря на этосостояние пациентки продолжало ухудшаться на фоне декомпенсации соматической патологиии симптомов сепсиса, вследствие чего данный случай завершился летальным исходом.Сроки пребывания пациентов в стационаре по поводу ОПМП в данной группе больныхварьировались в пределах от 4 до 102 дней, что в среднем составило 22,00 + 17,09 койко-дня, изкоторыхпроведенияинтенсивнойтерапиивусловияхотделенияреанимациипродолжительностью от 1 до 11 дней потребовалось 8 (72,7%) больным, при общем среднемсроке пребывания в реанимационном отделении - 4,18 + 3,11 койко-дня.94Один (12,5%) из обозначенных пациентов пребывал в реанимационном отделении поповоду декомпенсации сопутствующей соматической патологии еще 3 суток, ввиду чего общийитоговый срок пребывания вотделении интенсивной терапии пациентов без лечебногостентирования ГПП колебался в пределах от 1 до 11 дней, что в среднем составило 4,45 + 3,32койко-дня, при общей продолжительности госпитализации данной категории пациентов - впределах от 14 до 105 дней, что в среднем составило 33,27 + 14,40 койко-дня.В ряде наблюдений общая продолжительность госпитализации увеличивалась ввидуприменения как дополнительных лечебных малоинвазивных методик по поводу ОПМП и в 1наблюдении - цикла санационных релапаротомий по поводу панкреонекроза, так и выполнением плановых оперативных вмешательств по поводу прочих хирургических заболеваний.
Так, водном (9,1%) наблюдении после разрешения клиники ОПМП, на 13-е сутки госпитализациивыполнялась ЛСК ХЭ как заключительный этап санации желчных путей, в другом одном случае (9,1%) - дважды производились плевральные пункции ввиду гидроторакса на фоне гипостатической плевропневмонии - на 19-е и 22-е сутки. Еще в одном (9,1%) наблюдении на 22-е сутки госпитализации выполнялась диагностическая УЗ-пункция парапанкреатического инфильтрата, при которой получен посев для микробиологического исследования с последующимназначением таргетной антибиотикотерапии. У одного пациента после применения ряда малоинвазивных лечебных методик, ввиду их малой эффективности выполнялись циклы санационных релапаротомий: на 13-е сутки госпитализации было выполнено УЗ-дренирование забрюшинной клетчатки слева и налажена дренажная система, на 24-е сутки - замена дренажей и дополнительное дренирование - параколического пространства слева, установлена промывная система, далее на 34-е сутки - аналогичное дренирование справа, после чего прибегли к циклу запрограммированных лапаротомий: на 36-е сутки - двусторонняя люмботомия, ретроперинеотомия, некрсеквестрэктомия, санация, дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, на 38-е сутки - запланированное аналогичное вмешательство, и на 41-е сутки - лапароскопическое наложение петлевой илеостомы.В двух (18,18%) других наблюдениях после разрешения клиники ОПМП, выполнялисьэндоскопические ретроградные операции: в одном - на 6-е сутки от первичного транспапиллярного вмешательства выполнялась ЭРХГ и удаление обтурированного билиарного стента, в другом - также на 6-е сутки от первичного вмешательства - ЭРХГ с установкой билиарного стентапараллельно проксимально мигрировавшему, а также установка зонда для питания, и на 26-есутки у того же больного - удаление обоих стентов: инкрустированного и ранее проксимальномигрировавшего.953.5 Результаты статистического анализаСравнительный анализ групп с развившимся ОПМП с использованиемэндоскопического панкреатического стентирования и с применением традиционныхметодов леченияВ настоящей работе была проведена сравнительная оценка лечения ОПМП в двухгруппах больных: с использованием эндоскопического стентирования ГПП, а также сприменением традиционных методов лечения.
Кроме того внутри этих групп проводилисьсопоставление в зависимости от суммарного количества факторов риска: до трех факторовриска, а также имеющие три и более фактора риска ОПМП.При сравнении данных групп выявлено:1. При сопоставлении средних величин групп с лечебным стентированием и без него,выявлено,чтоприприменениилечебногостентирования общая продолжительностьгоспитализации уменьшается на 72,1% по сравнению с длительностью госпитализации приприменении традиционных методов лечения. Однако для данного параметра статистическизначимого различия не отмечено (р=0,14, критерий Стьюдента; р=0,14, критерий Манна-Уитни,р>0,05), тем не менее, указанные различия параметра могут иметь статистически значимуюкорреляцию при большем объеме выборки, в то время как в малой выборке они не ощутимы дляматематического анализа.2.
Общая продолжительность пребывания больных в отделении интенсивной терапиистатистически значимо выше при применении традиционных методов лечения по сравнению слечебным стентированием ГПП (р=0,0063, критерий Стьюдента; р=0,0374, критерий МаннаУитни, при достоверном уровне значимости р<0,05), в том числе и сугубо по поводу ОПМП(р=0,004, критерий Стьюдента; р=0,0325, критерий Манна-Уитни, при р<0,05), что имеетважное экономическое значение, учитывая высокую стоимость реанимационного койко-дня.3. Летальность в группе традиционного лечения составила 18,18% (2/11), в то время какв группе лечебного панкреатического стентирования все 100,0% пациентов выздоровели (0/22).Однако сравнить полученные результаты в группах невозможно, вследствие малой выборки, атакже ввиду принципиальной невозможности проводить математические вычисления исравнения с «0%».4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
