Диссертация (1174363), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В оставшихся 34 (37,0%) наблюдениях отмечались следующие варианты: чащевсего наблюдался ХЛ - в 33 случаях, в трех из которых - в комбинации с: дивертикулом, располагавшимся перипапиллярно, с крупным холедохолитиазом, и третий случай - сочетания последнего с холангитом; кроме того еще в 1 (2,9%) наблюдении пациенту ретроградное эндоскопическое вмешательство на БСДК было выполнено ввиду неполного наружного желчного свища, развившегося вследствие несостоятельности культи пузырного протока после ЛСК ХЭ.В зависимости от нозологии, вызвавшей нарушение желчеоттока, различался и объемвыполненных ретроградных транспапиллярных вмешательств: в большинстве наблюденийвстречалась ЭПСТ в сочетании с ЛЭ - в 33 (35,9%) случаях, ЭПСТ с ревизией ХЛ - в 12 (13,0%),изолированная папиллотомия - в 4 (4,4%) наблюдениях, и реже всего - ЭПСТ с ВТ - всего лишьв 1 (1,1%).
Частично надсекающая ЭПТ производилась 11 (12,0%) пациентам, и по 6 (6,5%) случаев, соответственно, приходились на неканюляционную ЭПСТ и вариант ее сочетания с ревизией холедоха, и еще у 9 (9,8%) пациентов - в комбинациии с ЛЭ. Удаление объемных образований БСДК производили в 4 (4,4%) наблюдениях, а также в других 5 (5,4%) случаях - в сочетании с ЭПСТ, еще 1 (1,1%) пациенту - оно было выполнено в комбинации ЛЭ с внутрипротоковой ультрасонографией.104В завершение лечебно-диагностического этапа ЭРХГ, выполняли профилактическоедренирование ГПП, при этом отдавалось предпочтение прямым стентам типа «Amsterdam»,оснащенным лепестками-фиксаторами и боковыми отверстиями, использовавшимся в 96,74%случаях, а в оставшихся 3,3% наблюдений применялся тип «рig-tail».
Диаметр и длина стентов вданной группе больных соотносилась следующим образом: чаще всего - в 60,7% случаях - использовался диаметр 5 френч, и стенты короткой длины - 3 см - в 47,8% наблюдений, а также впревалирующем большинстве случаев - в 53,3% - применялись дренажи диаметром пять френчс короткой длиной имплантируемого протеза - 3 и 4 см.В результате анализа количества предрасполагающих возникновению ОПМП факторовриска в группе с превентивным дренированием ГПП, было отмечено, что в превалирующембольшинстве наблюдений - 84,8% (86/92) - их количество было от трех и более: 3 фактора риска- встречались в 20 (21,7%) из случаев, сочетание 4 было отмечено в 31 (33,7%), пяти - в 14(15,2%), комбинация шести - наблюдалась у 11 (12,0%) пациентов, и реже всего встречалосьмаксимальное сочетание - семь факторов - лишь в 2 (2,2%) случаях.
Тем не менее в ряде наблюдений - 14 (15,2%) случаев - профилактическое панкреатическое дренирование выполнялось ипри сочетании менее трех факторов риска, в 9 из которых интраоперационная ситуация предрасполагала к возникновению сложного послеоперационного периода, в случае отсутствияпрофилактического дренирования ГПП, что и обуславливало его выполнение.В 94,6% случаев отмечен благоприятный исход превентивного панкреатического стентирования и отсутствие возникновения ОПМП, однако в 5,4% наблюдений, несмотря на профилактическое панкреатическое стентирование, острый панкреатит развился, течение которого в 1случае (1,1%) закончилось летальным исходом.
Вместе с тем, полученный и относительно высокий, по-нашему мнению, уровень осложнений в группе больных, которым проводилось профилактическое дренирование ГПП, составивший 5,4% (5/92), сопоставим с данными, опубликованными в мировой специализированной литературе, включающими и материалы метаанализов (в среднем 7,1 %) (A. Sofuni с соавт., 2011; Т.H. Lee с соавт., 2012; S.W.Cha с соавт.,2013; G.D. Li с соавт., 2016; G. Olsson с соавт., 2016; F. Tse с соавт., 2016; J.H. Fan с соавт.,2015; T.
Fujisawa с соавт., 2016; Q.Q. Shi с соавт., 2014) [101,136,148,187,189,216,245,248,264].Из 33 пациентов без превентивного дренирования ГПП и с развившимся ОПМП, было 29(87,9%) женщин, и всего в 4 (12,1%) случаях фигурировали мужчины; возраст больныхколебался в пределах от 25 до 86 лет, средний возраст составил 59,73+11,05. Нозологии,являвшиеся причиной выполнения первичного ретроградного вмешательства на папиллеразнились: чаще всего встречались стенотические изменения ТОХ - в 24 (72,7%) наблюдениях,из которых 21 (63,6%) случай приходился на папиллостеноз, и по одному (3,0%) наблюдению105приходилось на редкие варианты патологии: стеноз устья ГПП, рестеноз области ЭПСТ и ВТ, атакже на интраампулярное образование; ХЛ отмечен в других 9 (27,3%) случаях, в том числе ипо 1 (3,0%) случаю каждый в сочетании с: дуоденальным дивертикулом и деформацией ТОХ, cпарапапиллярной его локализацией, а также - с крупным парапапиллярным дивертикулом ирасположениемБСДК внутрипоследнего.Ввиду различных этиологий,вызывавшихзаболевания, разнился и объем выполненных эндоскопических ретроградных вмешательств наБСДК: наиболее часто выполнялась ЭПСТ с ЛЭ - в 11 (33,3%) случаях, в одном из которых - вкомбинации с механической ЛТ, реже - в 6 (18,2%) наблюдениях - ЭПСТ с ревизией холедоха, вчисле которых и один случай выполнения дозированного ее варианта.
Частично надсекающаяпапиллотомия встречалась в 5 (15,2%) вариантах, включая и по одному случаю сочетания: с ВТ,с интестиноскопией у больного после резекции желудка по Бильрот II, с ревизией холедоха, и спопыткой выполнения ЭРХГ; неканюляционная ЭПСТ с ревизией холедоха отмечена в 4(12,1%) случаях, неканюляционная ЭПСТ - в 2 (6,1%), оставшиеся 5 наблюдений включали поодному случаю наиболее редких вариантов - по 1 (3,0%) каждый: изолированная ВТ,неканюляционная ЭПСТ с ЛЭ, балонная дилатация ТОХ с частичная ЛЭ, попытка канюляцииБСДК с целью ЭРХГ, а также дополнительная ЭПСТ в комбинации с дополнительной ВТ.В данной категории больных отмечалось следующее распределение количества факторов риска развитии ОПМП: сочетание менее трех было отмечено лишь в трети случаев - в 10(30,3%) наблюдениях, в числе которых 3 (9,1%) пациента имели всего по одному триггеру;комбинация трех - встречалось наиболее часто - в 10 (30,3%) случаях, четырех - отмечалась в 7(21,2%), пяти - у 4 (12,1%) пациентов, и максимальное сумма факторов - 6 и 7 - встречалисьнаиболее редко - лишь по 1 (3,0%) наблюдению каждое.В послеоперационном периоде у данной группы пациентов уровень амилаземииколебался в пределах от 882 до 18502 ед/л, что в среднем составило 4637 + 3028.
В результатеэтого, после установки диагноза ОПМП, всем 33 больным, в соответствии с условиямиисследования, планировалось дренирование ГПП с лечебными целями, вследствие чего 25(75,8%) пациентам выполнялось эндоскопическое ретроградное вмешательство с попыткойимплантации панкреатического дренажа, оказавшейся технически успешной у 22 (88,0%) изних. Другим 8 пациентам данное вмешательство произведено не было ввиду организационнотехнических причин, а также в трех (9,1%) случаях оно не увенчалась успехом.
Причем в двухиз них (66,7%) БСДК располагался интрадивертикулярно либо в его крае, что и обуславливалонеудачу попытки лечебного стентирования ГПП, в третьем же наблюдении (33,3%) отмечалсявыраженный отек области БСДК, вследствие чего устье панкреатического протока было недоступно визуализации и, соответственно, его канюляции.106Завершались успешные повторные ретроградные транспапиллярные вмешательствавыполнениемлечебногопанкреатическогодренированияГПП.Даннаяпроцедурапроизводилась в максимально ранние сроки от верификации диагноза ОПМП, при этом в 18(81,8%) наблюдениях повторное лечебное пособие выполнялось в течение первых суток отпервичного.
В наибольшем количестве случаев - 21 (95,5%) - использовались стенты прямоготипа-«Amsterdam»,снабженныебоковымиперфорациями,улучшающимиоттокпанкреатического сока, и фиксирующиеся в заданном положении специальными лепестками,располагающимися на проксимальных и дистальном краях, и препятствующими возможной егомиграции и удерживающими протез в заданном положении. Диаметр и длина применявшихсястентов соотносились следующим образом: чаще других предпочитали использовать короткие 4см стенты - в 11 (50,0%) наблюдениях, и достаточно широкий диаметр - 7 френч - в 14 (63,6%)случаях, а также наиболее часто применявшаяся комбинация длины и диаметра протеза - 7френч и длина 3-4 см - в 54,5% (12/22).Все 22 (66,7%) пациента после успешно выполненного эндоскопического лечебногодренирования ГПП выздоровели, при этом в достаточно короткий срок - 10,41 + 3,67 койко-дня,и находились в отделении интенсивной терапии всего 1,23 + 1,36 койко-дня.
Лишь в одномслучае развилось осложнение лечебного стентирования ГПП в виде обтурации просветапанкреатического стента белковыми преципитатами, что потребовало его эндоскопическойсанации струной-проводником и физиологическим раствором, после чего состояния больногоулучшилось, пациент выздоровел.Из 11 (33,3%) больных с ОПМП с комплексным лечением без панкреатического стентирования 9 (81,8%) пациентов выздоровели, а 2 случая (18,2%) завершились летальным исходом.В обоих случаях выполнялиcь хирургические вмешательства путем лапаротомии, в одном изкоторых - после безуспешной попытки лечебного дренирования ГПП. Средний срок госпитализации по поводу ОПМП составил 22,00 + 17,09 койко-дня, а длительность пребывания в реанимационном отделении составила 4,18 + 3,11 койко-дня.Важным является и тот факт, что при применении лечебного стентирования общаяпродолжительность госпитализации уменьшилась на 71,5%, по сравнению с аналогичнымисроками при консервативных методах лечения, включая и статистически значимо меньший срокпребывания больных в отделении интенсивной терапии (р=0,004, критерий Стьюдента), чтоимеет большое экономическое значение, ввиду дороговизны реанимационного койко-дня.
Такжелетальность в последней группе составила 18,2% (2/11), в то время как все 100,0% (0/22)пациентов с лечебным дренированием ГПП выздоровели. Однако в случае неудачи попыткилечебного стентирования, риски увеличения тяжести ОПМП лишь увеличиваются (t=0,0017,107точный критерий Стьюдента), вследствие чего выполняться оно должно только опытнымиврачами-эндоскопистами,уверенновладеющимитехникойвыполненияретроградныхвмешательств.На основании статистического анализа данных 33 пациентов с развившимся ОПМП и нюансоввыполненных им первично эндоскопических транспапиллярных операций, были выделены следующие наиболее важные, как мы считаем, факторы риска развития острого панкреатита в послеоперационном периоде, ими являются: принадлежность к женскому полу (р=0,0107, критерий χ2 Пирсона), возраст моложе 55 лет (р=0,0079, критерий Стьюдента), стенотические изменения ТОХ (р=0,0261, критерий χ2 Пирсона), контрастирование или канюляция ГПП (R=0,448,p=0,009), выполнение атипичной ЭПСТ (р = 0,0079, критерий Стьюдента), или ВТ (R=0,431,p=0,0123), - все они подтвердили свою статистическую значимость.
Кроме того, нами былопределен дополнительный фактор риска, ранее не описанный в литературе - отек областиБСДК, развивающийся в момент выполнения ретроградного вмешательства, также подтвердивший свою статистическию значимость (R = 0,419, p = 0,0332).Сравнительный анализ данных, полученных у пациентов, с развившимся ОПМП безпрофилактического дренирования ГПП, с использованием регрессивного и ROC-анализов,позволил оценить целесообразность рпзделения больных на категории «высокого» и «низкого»риска, в зависимости от вероятности возникновения у них ОПМП в послеоперационномпериоде.
Достаточно высокая ДЧ (72,7%) и ПЦОР (70,0%) в нашем исследовании определяютвысокое доверие к заключению о дифференциации пациента к категории с вероятностью«низкого» риска развития ОПМП. А низкая ПЦПР (34,8%) и ДС (31,8%) обуславливаютгипердиагностику метода, вследствие чего больной может быть ложно причислен к группе свероятностью «высокого» риска развития ОПМП. Тем не менее, ввиду маловероятностиразвития осложнений данного профилактического метода и его высокой эффективности, впротивовес сложному, длительному и дорогостоящему лечению ОПМП в случае его развития,гипердиагностика в данном случае будет предпочитаема, а применение профилактическогопанкреатического стентирования оправдано, даже в условиях завышенных показаний.Таким образом, обозначенная модель определения вероятности риска развития ОПМПпроста для понимания, перспективна и потенциально имеет важное значение в предупрежденииразвития данного крайне неблагоприятного осложнения и может применяться в ежедневнойпрактической работе оперирующих специалистов.108ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
