Диссертация (1174363), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Частоты встречаемости осложнений (ОПМП) профилактического панкреатического стентирования (данные мировой литературы)№№АвторыГод публикацииСтранаЧастотаОПМП,отн. (%)ЧастотаОПМП, абс.(n/Nобщ.)Дизайн исследования1.A. Sofuni с соавт.2011Япония9,420/213КИ2.T.H. Lee с соавт.2012Корея12,06/50РКИ3.S.W. Cha соавт.2013США4,334/561РКИ4.Q.Q. Shi с соавт.2014Китай6,134/561МА5.J.H. Fan с соавт.2015Китай4,049/1233МА6.T. Fujisawa с соавт.2016Япония8,821/240РКИ7.G.D. Li с соавт.2016Китай6,910/145РКИ8.G. Olsson с соавт.2016Щвеция8,030/376КИ9.F. Tse с соавт.2016Канада5,029/577МАТаким образом, в группе профилактического панкреатического стентирования наиболеечасто отмечали сочетание 3 и более факторов риска развития ОПМП - в 78 случаях (84,8%), ачастота развития осложнений (5,4%) соизмерима с данными мировой литературы.3.2 Анализ результатов лечения и факторов риска развития острогопостманипуляционного панкреатита в группе пациентов с развившимся ОПМП, безпрофилактического панкреатического стентирования33 (0,98%) случая без предварительно выполненного профилактического стентированиясопровождались развитием ОПМП.
При этом в 17 (51,5%) наблюдениях – легкой степенитяжести, в 9 (27,3%) – средней, и в 7 (21,2%) – тяжелой степени тяжести (рисунок 18). Стоитотметить, что для оценки степени тяжести развившегося ОПМП применяли шкалу критериевоценкитяжестиострогопанкреатита(Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститут скорой помощи имени И. И.
Джанелидзе – 2006 г.) [20], а также классификацию P. B.Cotton (1991) [117]. Наиболее часто развивался ОПМП легкой степени тяжести – в 51,5%81наблюдений.В 31 (93,9%) наблюдении констатировано выздоровление пациентов, в том числе и в 1(3,0%) случае развившегося осложнения лечебного стентирования ГПП по поводу ОПМП, вкотором потребовалась дополнительная санация обтурированного белковыми преципитатамипанкреатичекого протеза. Однако в 2 (6,1%) наблюдениях, с развившимся ОПМП безэндоскопического панкреатического стентирования, был отмечен летальный исход.21%52%27%легкая степень тяжестиОПМП, n = 17средняя степень тяжестиОПМП, n = 9тяжелая степень тяжестиОПМП, n = 7Рисунок 18. Градация ОПМП по степени тяжестиСроки госпитализации больных с развившимся ОПМП колебались в пределах от 9 до105 дней; их средний показатель составил - 27,12 + 10,30 койко-дней.
Стоит отметить, что в 18(54,6%) случаях состояние пациентов потребовало проведения интенсивной терапии и пребывания в отделении реанимации - от 1 до 11 дней, где общий средний диапазон пребывания пациентов с ОПМП составил - 2,45 + 2,52 реанимационных койко-дня. Из которых три пациента(16,7%) пребывали в отделении интенсивной терапии по поводу сопутствующей соматическойпатологии, что суммарно составило 8 суток (по 1, 3 и 4 дня соответственно).
Количество жедней, проведенных в стационаре вследствие ОПМП, колебалось от 4 до 102 дней, что в среднемсоставило 14,27 + 8,32 дня, и в реанимационном отделении - 2,21 + 2,22 койко-дня.Анализ факторов риска развития ОПМП в группе пациентов с развившимся ОПМПКрайне важными являются: оценка и детальный анализ факторов риска возникновенияОПМП в группе больных, у которых данное осложнение развилось (рисунок 19). Показательно,что сочетание двух факторов риска либо наличие всего одного было отмечено в трети случаев в 10 (30,3%) наблюдениях.
При этом у трех пациентов (9,1%) имелся лишь один фактор риска: вдвух случаях - женский пол и еще в одном - ПС; два фактора встречались в 7 (21,2%) наблюдениях: 5 из них - женщины, из которых в 2 случаях - определялся стеноз ТОХ, еще в 2 - отсутствовала выраженная дилатация холедоха, в оставшемся 1 наблюдении выполнялась панкреа-82тикография; и в 2 случаях фигурировали мужчины с ПС, из которых у одного - отмечено отсутствие выраженной билиарной гипертензии, а у второго - молодой возраст являлся вторым фактором риска.Рисунок 19. Частота встречаемости факторов риска ОПМП в группе больных с развившимсяпостманипуляционным панкреатитомСочетание 3 факторов риска встречалось максимально часто - в 10 (30,3%) наблюдениях,из которых 9 случаев представлены женщинами. Большинство из них находились в молодомвозрасте - 5 случаев, а также у 5 - отмечен стеноз ТОХ, из которых в сочетании с молодым возрастом - в 2 наблюдениях; канюляция ГПП - выполнялась в 3 случаях, а надсекающая ЭПСТ - в2, в 1 из которых она была завершена дополнительным традиционным рассечением папиллы,отек постпапиллотомической площадки отмечался в 2 случаях, и еще в 1 наблюдении констатирована незначительно выраженная билиарная гипертензия.
Последнее наблюдение из подгруппы с 3 факторами риска ОПМП - молодой мужчина с ПС и невыраженной билиарной гипертензией.Комбинация 4 факторов риска отмечалась в 7 (21,2%) наблюдениях и во всех случаях этобыли женщины со стенозом ТОХ: из которых двум выполнялась атипичная надсекающаяпапиллотомия, и четырем - неканюляционная ЭПСТ, а также еще в 1 случае производилась ВТ.Катетеризация ГПП выполнялась в 3 наблюдениях, а в 1 - и его контрастирование, кроме тогопо 1 случаю, соответственно, в данной подгруппе были отмечены: отек постпапиллотомическойплощадки, молодой возраст, и невыраженная билиарная гипертензия.Сочетание 5 факторов риска развития ОПМП наблюдалось в 4 (12,1 %) случаях, причем83во всех - это были женщины с ПС: из которых две были молодого возраста, трем выполняласьпанкреатикография, еще в 2 наблюдениях - отмечено отсутствие выраженной билиарнойгипертензии, в 1 - производилась атипичная ЭПСТ, еще в 1 - неканюляционная, а также еще в 1случае - ВТ, кроме того, у 2 пациенток отмечен отек области ЭПСТ.Наибольшее суммарное количество факторов риска - по 6 и 7 факторов - встречалисьнаиболее редко - лишь по 1 (3,0%) наблюдению каждое.
Рассмотрим их детально: комбинация 6факторов риска отмечена у молодой женщины со стенозом ТОХ, которой выполняласьнеканюляционная ЭПСТ, и катетеризация ГПП с последующей ВТ; сочетание же 7 факторовриска также отмечено у молодой женщины с ПС, которой была произведена атипичнаяпапиллотомия и ВТ, сопровождавшаяся отеком области постпапиллотомической площадки, атакже у пациентки не было выраженной билиарной гипертензии.Так, результирующее сочетание трех и более факторов риска было отмечено впревалирующем большинстве наблюдений исследуемой группы больных - в 23 (69,7%) случаях.Распределение частоты встречаемости вариантов сочетания факторов риска в данной группебольных наглядно представлено в диаграмме (рисунок 20).Рисунок 20. Частота встречаемости сочетания факторов риска ОПМП в группе с развившимсяпостманипуляционным панкреатитомРезультаты панкреатического стентирования в группе пациентов с развившимся ОПМПТаким образом, согласно условиям исследования, всем 33 больным, без превентивногостентирования ГПП, после констатации диагноза ОПМП, планировалось выполнить панкреатическое стентирование, преследующее лечебные цели.
Ввиду чего в 25 (75,8%) наблюденияхпроизводилась попытка выполнения ретроградного вмешательства с установкой панкреатического стента, сопровождавшаяся техническим успехом в 22 (88,0%) из них. Среди данныхбольных ОПМП легкой степени тяжести отмечался у 16 (64,0%), средней – у 5 (20,0%), а тяже-84лой – у 4 (16,0%) больных. В других 8 наблюдениях, включавших 4 (50,0%) случая развитияОПМП тяжелой степени тяжести и еще 4 (50%) – средней степени тяжести, ретроградное вмешательство не производилось по организационно-техническим причинам, а также 3 (9,1%) случая попытки лечебного стентирования ГПП, не увенчавшихся успехом, будут проанализированы и представлены несколько ниже.
Обозначенные 11 больных были подвергнуты традиционным методам лечения и составили группу сравнения результатов лечения альтернативную эндоскопическому методу.В первом случае, у пациентки с крупным парапапиллярным дивертикулом, с интрадивертикулярным расположением БСДК (рисунок 21), факторов риска было 3: женский пол, канюляция ГПП без контрастирования, а также развитие отека области БСДК. В раннем послеоперационном периоде развилась клинико-инструментальная картина ОПМП тяжелой степенитяжести (диастазурия до 2956 ед/л, а также УЗИ-признаки острого панкреатита). Однако спустясутки от момента выполнения первичного вмешательства, при попытке выполнения дуоденоскопии с целью панкреатического стентирования, ввиду "стекловидного" отека слизистой ДПКи тканей дивертикула, устье БСДК не визуализировались.
После серии внебрюшинных некрэктомий, случай завершился летальным исходом.Рисунок 21. БСДК и интрадивертикулярным расположением (эндофото)Во втором случае факторов риска было 3: молодой возраст и женский пол, а также однократная канюляция струной панкреатического протока без введения контраста. Через суткипроизведено срочное повторное вмешательство, однако вследствие отека области ЭПСТ, устьеГПП определить не удалось и многократные попытки его поиска с использованием различногоинструментария успехом не увенчались. После проведения консервативного лечения с достижением положительного клинического эффекта, больную выписали.85В третьем случае факторов риска было лишь 2: женский пол и невыраженная билиарнаягипертензия (холедох до 10 мм). Через сутки было выполнено повторное вмешательство, с целью лечебного стентирования ГПП, однако ни визуализировать, ни определить устье ГПП так ине удалось из-за отека области ЭПСТ и дивертикула в крае БСДК (рисунок 22).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
