Диссертация (1174363), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Выявленный на этапе выполнения ретроградного вмешательства на БСДК отекданной области, статистически значимо влияет на продолжительность последующегопребывания в реанимационном отделении: выявлена умеренная положительная корреляцияпризнаков (R=0,419, p=0,0332).17. С увеличением продолжительности пребывания больного по поводу ОПМП вотделении реанимации, прямо пропорционально возрастает и вероятность летального исхода:коэффициент корреляции (ассоциации) статистически значим (р<0,05) и равен 0,379, чтоуказывает на умеренную корреляционную связь (R=0,379, p=0,0296).18.
С увеличением общей продолжительности пребывания пациента с ОПМП встационаре, увеличивается и его количество койко-дней в отделении интенсивной терапии:выявлена положительная умеренная корреляционная зависимость признаков (R=0,415,p=0,0163).19. При наличии у больного характерных признаков острого панкреатита, выявляемыхлучевыми методами (КТ), увеличивается и продолжительность госпитализации данногопациента: определена положительная умеренная корреляционная связь признаков (R=0,391,p=0,0246).20.
Если определяются УЗИ-признаки острого панкреатита, то также возрастает и срокгоспитализации этого больного: коэффициент корреляции (ассоциации) статистически значим(р<0,05), выявлена умеренная положительная корреляция признаков (R=0,369, p=0,0348).21. Уровень повышения диастазурии после первичного вмешательства на БДС, прямопропорционален количеству дней госпитализации по поводу ОПМП - чем выше уровеньдиастазы, тем дольше срок пребывания пациента по поводу ОПМП в стенах стационара:выявлена положительная умеренная корреляционная связь (R=0,489, p=0,0334).22. После применения лапаторотомных вмешательств, срок госпитализации больных сОПМП увеличивается: определяется положительная умеренная корреляционная связь данныхпризнаков (R=0,366, p=0,0362).100Результаты регрессионного и ROC - анализовВ настоящей работе была определена эффективность метода разделения пациентов накатегории с вероятностью «высокого» и «низкого» риска развития ОПМП в зависимости отналичия либо отсутствия трех и более факторов риска, предрасполагающих к возникновениюосложнения, однако вследствие малой выборки 95,0% доверительный интервал полученныхзначений достаточно широк, сузить который возможно лишь при больших размерах выборки:данный метод характеризуется высокой чувствительностью (ДЧ) - 72,7% (8/11, 95,0% ДИ(доверительный интервал) 43,44 – 90,25) в определении пациентов, с потенциально высокойвероятностью развития ОПМП, и низкой специфичностью (ДС) - 31,8% (7/22, 95,0% ДИ 16,36 –52,68), точность (ДТ) метода составляет лишь 45,5% (15/33, 95,0% ДИ 23,88 – 68,88).
При этомпрогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) (вероятность попадания вданную группу больных с истинно высоким риском развития данного осложнения, то есть вгруппу риска) составляет всего 34,8% (8/23, 95,0% ДИ 18,81 – 55,11), а прогностическаяценность отрицательного результата (ПЦОР) (возможность отдифферецировать пациентов снизким риском развития ОПМП и не подвергать их излишним профилактическим мерам)достаточно высока и составляет 70,0% (7/10, 95,0% ДИ 39,68 – 89,22) и, соответственно, доляложных прогнозов – 30,0%, что характеризует склонность метода к гипердиагностикевероятности «высокого» риска развития осложнения и, как следствие, возможному завышениюпоказаний к профилактическому панкреатическому дренирование (см.
рисунок 27): ROC кривая пересекает прямую y=x). Однако вследствие маловероятности осложнений данногопревентивного метода, а также его высокой эффективности, в противопоставлении со сложным,длительным и дорогостоящим лечением ОПМП в случае его развития, гипердиагностика вданном случае будет целесообразна, а применение профилактического панкреатическогостентирования обоснованно, даже с учетом завышенных показаний.Таким образом, метод дифференцировки пациентов на категории «высокого» и «низкого»рискаразвитияОПМПдляопределениянеобходимоститактикипоследующегопрофилактического дренирование ГПП перспективен и будет иметь важное значение при егоприменении в клинической практике.При анализе разделения на группы риска по наличию 4 и более факторов риска ОПМП,отмечено снижение чувствительности метода, который составил 45,5% (5/11, 95,0% ДИ 21,27 –71,99), и увеличение специфичности - 63,64% (14/22, 95,0% ДИ 42,95 – 80,27), однаковозрастала точность метода - 57,6% (19/33, 95,0% ДИ 35,99 – 76,61), а ПЦПР и ПЦОР101оставались сопоставимыми по своим значениям: 38,46% (5/13, 95,0% ДИ 17,71 – 64,48) и 70%(14/20, 95,0% ДИ 48,10 – 85,45), соответственно, - при этом достаточно широкий 95,0%доверительный интервал значений также был обусловлен малыми размерами выборки.Тем не менее, ввиду большей практической важности чувствительности для определениякатегории пациентов с потенциально высокой вероятностью риска развития ОПМП, по-нашемумнению, первая модель, более склонная к гипердиагностике и обладающая большейчувствительностью, имеет и большую значимость в клинике.Площадь под кривойПеременныерезультатапроверки:ОбластьОбщееколичествофакторовриска, nАсимптотический 95% доверительный интервалСтандартная Асимптоти- НижняяОшибкаa ческая знч.b границаВерхняя граница0,5500,1090,6470,3350,764Для переменной или переменных результата проверки: общее количествофакторов риска, n - есть по крайней мере одна связь между группойположительного актуального состояния и группой отрицательногоактуального состояния.
Статистика может быть искажена.a. В соответствии с непараметрическим предположениемb. Нулевая гипотеза: = действительная площадь = 0,5Рисунок 27. ROC- кривая зависимости чувствительности и специфичности дифференцировкипациентов на категории «высокого» и «низкого» риска развития ОПМП102ЗАКЛЮЧЕНИЕС улучшением технической оснащенности лечебных учреждений, и на фоне неуклонногоувеличения частоты встречаемости различных заболеваний панкреатобилиарной области, впоследние десятилетия четко прослеживается тенденция к значительному росту количествамалоинвазивных эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Однако, вопросы леченияи особенности профилактики самого распространенного и наиболее грозного из осложненийретроградных операций на БСДК - острого постманипуляционного панкреатита - остаются недо конца решенными и крайне актуальными.В настоящее исследование были включены ретроспективные материалы клиники, кудавошли пациенты с профилактическим стентированием ГПП (n=92), а также больные сразвившимся острым постманипуляционным панкреатитом (n=33).На основании описанных в литературе, в работе анализировались следующие факторыриска: как не связанные с выполнением вмешательства, так и связанные с ним.
В исследованиианализировались следующие факторы риска развития ОПМП: возраст пациента менее либоравный 50 годам, принадлежность к женскому полу, диаметр холедоха 10 мм или менее,стенотическиеизмененияТОХ,выполнениенеканюляционнойЭПСТ,илиВТ,панкреатикографии или его канюляции ГПП, а также развитие отека области ЭПСТ,расценивавшегося нами как дополнительный фактор риска развития ОПМП.Развитие же в раннем послеоперационном периоде у больных без превентивногоэндоскопического панкреатико-дуоденального дренирования характерной клинической картинывышеупомянутого осложнения, классифицированного как ОПМП по P.B.
Cotton с соавт. (1991)[117],атакжеверифицированногоисследований,сдинамическомнаблюдении,эндоскопическогопоследующимлабораторнымипрогрессированиемявлялосьдренированияиГППкритериемуинструментальнымиобозначенныхвключенияпациентовсвметодамипроявленийгруппуразвившимсяприлечебногоОПМП,безпрофилактического панкреатического стентирования (n=33). Большинству пациентов из даннойгруппы (n=25), планировалось выполнение лечебного панкреатического стентирования.Больные, с развившимся ОПМП, у которых лечебное стентирование не увенчалось успехом(n=3), либо не выполнялось по организационно-техническим причинам (n=8), определялись вгруппу консервативного лечения, или подвергались миниинвазивным, и/или этапнымтрадиционным хирургическим вмешательствам, либо тем или иным вариантам комбинацийобозначенных методик.
Данные пациенты составили группу сравнения традиционных методовлечения с эндоскопическим лечебным стентированием ГПП по поводу развившегося ОПМП.103В соответствии с обозначенными выше критериями отбора, в исследование были включены 125 больных: 92 - с профилактическим и 22 пациента с лечебным эндоскопическим дренированием ГПП, а также 11 больных, с развившимся осложнением, и вошедших в группу альтернативных эндоскопическому методов лечения, в числе которых присутствовали и три пациента, попытка выполнения лечебного панкреатического стентирования у которых не завершилась успехом.Среди 92 пациентов, включенных в исследование, были: 21 (22,8%) мужчина и 71(77,2%) женщина, - возраст которых колебался в пределах от 16 до 83 лет, при этом среднийвозраст составил 55,67+13,73.
Диагнозы, послужившие причинами к выполнению ретроградных транспапиллярных вмешательств на БСДК, соотносились следующим образом. В превалирующем большинстве случаев отмечались стенотические изменения ТОХ - 58 (63,0%), к которым относились: папиллостеноз - в 34 (37,0%) наблюдениях, объемные образования папиллы - у14 (24,0%) пациентов, интраампулярные образования отмечены в 9 (15,5%) наблюдениях, в 2(3,5%) случаях из которых - в сочетании с папиллостенозом, и редкими - всего лишь по 1(1,7%) наблюдению каждый - являлись следующие: рестеноз области ранее выполненной ЭПСТ,перипапиллярный дивертикул, деформирующий и компрессирующий ТОХ, и в еще одном случае констатировано злокачественное новообразование желудка, сдавливающее дистальный отдел холедоха.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
