Диссертация (1174363), страница 19
Текст из файла (страница 19)
После проведения консервативных мероприятий с положительной динамикой, больную выписали.Рисунок 22. БСДК с дивертикулом в его крае (эндофото)В двух из вышеописанных наблюдений присутствовали дивертикулы области БСДК, чтовносило существенные сложности в технику выполнения ретроградного вмешательства из-заискажения анатомических ориентиров. В третьем наблюдении, по-нашему мнению, развитиюстоль выраженного отека постпапиллотомической области способствовала индивидуальная гиперергия тканей на механическую травматизацию и воздействие электрического тока при папиллотомии. Стоит отметить, в случае развития ОПМП легкой степени тяжести, даже приусловии безуспешной попытки выполнения лечебного панкреатического стентирования, возможен благоприятный исход при проведении консервативного лечения (два вышеописанныхслучая).Далее рассмотрим детально группу с успешно выполненным лечебным стентированиемпанкреатического протока (22/25 или 88%), среди которых ОПМП легкой степени тяжести отмечался у 14 (63,6%) пациентов, средней – у 5 (22,7%), а тяжелой – лишь у 3(13,6%) больных.Обозначенная лечебная процедура производилась в максимально ранние сроки от верификациидиагноза ОПМП, которые колебались в пределах от 6 часов до 4 суток от момента выполненияпервичного ретроградного вмешательства, среднее их значение составило 1,20 + 0,47 суток, приэтом в 18 (81,8%) из наблюдений повторное лечебное пособие выполнялось в течение первых86суток от первичного.
Распределение по срокам было следующее: по одному (4,6%) наблюдению соответственно - спустя 6, 12 и 18 часов от первичного вмешательства, и наиболее часто в 15 (68,2%) случаях - спустя сутки. В оставшихся 4 наблюдениях вмешательства выполнялисьпозднее, ввиду более позднего развития характерной клинико-лабораторно-инструментальнойкартины ОПМП: в трех (13,6%) случаях - на 2-е сутки и еще у 1 (4,6%) пациента - лишь на 4сутки с момента выполнения первичной операции. Распределение по срокам выполненияуспешно завершенных лечебных ретроградных вмешательств (22) наглядно продемонстрировано в диаграмме (рисунок 23).Рисунок 23. Сроки выполнения произведенных успешно лечебных панкреатических стентированийУспешно выполненные после констатации развившегося послеоперационного осложнения в виде ОПМП ретроградные вмешательства по своему объему делились на следующие.Панкреатическое стентирование по струне-проводнику, с использованием рентгенологическогоконтроля положения протеза производилось в 3 (13,6%) наблюдениях; ЭРХПГ в сочетании с ВТи последующей установкой панкреатического стента применялось в трех случаях (13,6%), в 2из которых устанавливался зонд для питания, и еще в 1 - выполнялась дополнительная ВТ.ЭРХПГ с протезированием ГПП - встречалась наиболее часто - в 9 (40,9%) наблюдениях; ЭРХГв комбинации с дополнительно выполненной ЭПСТ и панкреатическим стенированием выполнялась в 2 (9,1%) случаях, в 1 из которых - в сочетании с ревизией холедоха.
ИзолированнаяЭРХПГ со стентированием ГПП производилось лишь 1 (4,6%) пациенту, в то время как ЭРХПГв комбинации с лечебным панкреатическим протезированием - в 2 (9,1%) случаях. Еще по 1(4,6%) наблюдению, соответственно, пришлось на сочетание ЭРХПГ с ревизией холедоха и87протезированием ГПП, и на комбинацию ЭРХПГ с панкреатическим стентированием и установкой зонда для питания. Объем произведенного повторно (с целью лечебного стентированияГПП) эндоскопического ретроградного вмешательства продемонстрирован в таблице (таблица16).Таблица 16. Объем выполненного лечебного ретроградного вмешательстваОбъем повторного (лечебного)вмешательстваАбс. (n)Отн. (%)Только панкреатическое стентирование313,64ЭРПГ + ВТ+ панкреатическое стентирование313,64ЭРПГ + панкреатическое стентирование940,91ЭРПГ + дополнительная ЭПСТ +панкреатическое стентирование29,09ЭРХГ + ревизия холедоха14,55ЭРХПГ + ревизия холедоха +панкреатическое стентирование14,55ЭРХПГ + панкреатическое стентирование +установка зонда для питания14,55ЭРХПГ + панкреатическое стентирование29,09Всего:22100В завершении выполнения повторного эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства, производили панкреатическое протезирование ГПП с лечебными целями, при этом в превалирующем большинстве наблюдений - в 21 (95,5%) случаях - применялипрямые стенты типа «Amsterdam», имеющие боковые отверстия для дополнительного оттокапанкреатического сока и оснащенные фиксирующими лепестками на дистальном и проксимальных краях, удерживающие протез от возможной миграции и фиксирующие его в заданномположении.
И лишь в 1 (4,6%) из наблюдений использовали протез типа «рig-tail», стоит отметить, что с одной стороны - дополнительно и сама конфигурация данного типа стента препят-88ствует его проксимальной миграции, которая является наиболее сложно корректируемой, однако с другой - при расправлении "корпуса" стента происходит и дополнительная травматизация стенок незначительно расширенных панкреатических протоков, что в данной ситуации играло решающую роль и обуславливало столь редкое их использование. Обратим вниманием нараспределение диаметра и длины стентов у данных пациентов: наиболее часто использовалиськороткие стенты длиной 4 см - в 11 (50,0%) случаях, а также диаметром 7 френч - в 14 (63,6%)наблюдениях. Стенты длиной 3 см применялись у 7 (31,8%) пациентов, а 5 см – у 4 (18,2%)больных (рисунок 24).18%32%длина 3 см, n = 7длина 4 см, n = 11длина 5 см, n = 450%Рисунок 24.
Длина использованных стентов при лечебном стентировании ГПП по поводуОПМПВ 14 (63,6%) наблюдениях эндоскопическое ретроградное вмешательство завершилиимплантацией панкреатического стента диаметром 7 френч, значительно реже - в 8 (36,4%)случаях - использовали протезы диаметром 5 френч (рисунок 25).30%5 френч, n = 870%7 френч, n = 14Рисунок 25. Диаметр использованных стентов при лечебном стентировании ГПП по поводуОПМПВ превалирующем большинстве случаев - 12 (54,5%) - предпочтение отдавали диаметру7 френч и короткой длине стента - 3-4 см, значительно реже - сочетанию диаметра 5 френч и89короткой длины имплантируемого протеза - в 6 (27,3%) случаях. Подробно распределение частоты встречаемости в зависимости от комбинации диаметра и длины стента отражено в таблице (таблица 17).Таблица 17.
Варианты сочетания диаметра и длины панкреатических стентов, использованныхпри лечении ОПМПДлина стента,смДиаметрстента, френч345Всего:53328748*214Всего:711422Примечание: * - 1 из которых типа "pig-tail"В качестве наглядного примера, рассмотрим случай, демонстрирующий успешновыполненное лечебное панкреатическое стентирование у больной с развившимся ОПМП,без профилактического панкреатического стентирования, с гладким послеоперационнымпериодом (рисунок 26).Больная К., 34 лет, находившаяся на лечении в отделении хирургии с диагнозом: ЖКБ,хронический калькулезный холецистит, папиллостеноз.
До выполнения эндоскопическоговмешательства была дообследована, выполнено УЗИ брюшной полости, при которомвыявлены: мелкие конкременты в просвете желчного пузыря до 4 мм в диаметре, негомогенноесодержимое (взвесь), а также признаки незначительно выраженной билиарной гипертензии сдилатацией холедоха до 8,1-8,4 мм. Значимых изменений биохимических показателей крови неотмечалось. По данным ЭУС: эхографическая картина ХКХ (в просвете конкрементыдиаметром от 3 до 6 мм), незначительной дилатации внепеченочных желчных протоков(холедох до 9,2 мм, общий печеночный проток - 8,3 мм), косвенные признаки папиллостеноза.
Вплановом порядке выполнялось: ЭРХГ, ЭПСТ, ревизия холедоха, биопсия области ЭПСТ, интраоперационно выполнялась панкреатикография, и с техническими сложностями селективная катетеризация холедоха по струне - проводнику. Суммарное количество факторовриска составило 5: молодой возраст и женский пол, выполнение панкретикографии,отсутствие выраженной дилатации холедоха (диаметр до 9 мм.), а также наличиепапиллостеноза. В раннем послеоперационном периоде отмечена клинико-инструментальнаякартина ОПМП: диастазурия до 2575 ед/л, что превышало верхние допустимые границы в 5,72раза, и характерные УЗИ-признаки (утолщение ПЖ, контуры и структура в проекции головкиПЖ - смазаны).
Вследствие чего спустя сутки от первичного вмешательства выполнено90срочное ЭРХПГ, лечебное стентирование ГПП (использовался прямой стент типа "Amsterdam"диаметром 5 Фр. и длиной 4 см.). Послеоперационный период протекал гладко, и на 9 сутки приконтрольной дуоденоскопии стент самостоятельно элиминировался, а позже, на 13-е суткибыла выполнена плановая ЛСК ХЭ как завершающий этап санации желчных путей.Рисунок 26. Панкреатическое стентирование (эндофото)Тем не менее, в одном из наблюдений была отмечена обтурация просвета успешноустановленного с лечебными целями панкреатического протеза, что потребовало его срочнойэндоскопической санации, рассмотрим данный случай детально.Пациентке З., 50 лет, с диагнозом: ЖКБ, ХКХ, холедохолитиаз, папиллостеноз, вплановом порядке выполнялась ретроградное вмешательство в объеме: ЭРХГ, ЭПСТ, ВТ,литоэкстракция, биопсия области ЭПСТ.
Общее количество факторов риска - 6 (пол ивозраст, атипичная папиллотомия и вирсунготомия, канюляция ГПП без введения контраста,а также стеноз ТОХ). В раннем послеоперационном периоде развилась клинико-лабораторнаякартина ОПМП, с амилазурией до 12 тыс. ед., ввиду чего спустя сутки от первичноговмешательства выполнено ЭРХПГ, лечебное стентирование ГПП, установлен протез типа"Amsterdam" длиной 3 см и диаметром 7 френч. Однако, в течение последующих 6 часовпродолжала нарастать диастазурия - до 13 тыс.
ед. - с отрицательной клиническойкартиной, что подтверждено данными УЗИ и КТ (увеличение в размерах, неровные и нечеткиеконтуры, отечность паренхимы ПЖ), вследствие чего спустя 10 часов от предыдущеголечебного вмешательства, была выполнена срочная ЭРХГ, ревизия холедоха и санацияпанкреато-дуоденальногостента.Интраоперационнобыловыявлено,чтопросветпанкреатического протеза полностью окклюзирован белковыми преципитатами, и отмеченопарадренажное поступление панкреатический сока, после чего стент был санирован спомощью струны-проводника и физиологического раствора.
Пациентка находилась вотделении интенсивной терапии последующих 2 суток, после чего была переведена вотделение, в связи с положительной клинической динамикой. Перед выпиской проводилоськонтрольно-динамическое УЗИ, а также лабораторный контроль, - все показатели91нормализовались,послечегобольнаябылавыписанасрекомендациейповторнойгоспитализации в плановом порядке для ЛСК ХЭ как завершающего санацию желчных путейэтапа.Данныйклиническийпримеряркодемонстрируетвозможныеиндивидуальныеособенности течения послеоперационного периода, а также и эффективные методы ихсвоевременного разрешения.3.3 Результаты лечения больных с ОПМП эндоскопическим панкреатическимстентированиемВсе 22 (66,7%) пациента с развившимся ОПМП после успешно выполненного лечебногостентирования ГПП выздоровели, и что примечательно, в относительно короткие сроки - 10,41+ 3,67 койко-дня.
При этом учитывалась продолжительность госпитализации с моментаразвития данного осложнения и до момента констатации егоклинико-лабораторно-инструментального разрешения. Стоит отметить, что продолжительность пребывания даннойгруппы больных в стационаре колебалась в пределах от 2 до 21 дня, а проведение интенсивнойтерапии от 1 до 5 дней потребовалось 10 (45,5%) пациентам, при общем среднем срокепребывания пациентов с ОПМП в реанимационном отделении - 1,23 + 1,36 койко-дня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
