Диссертация (1174363), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Для63проведения КТ использовались следующие томографы: односрезовый аппарат “General Electric”Sytec 2000i, а также спиральные томографы: “Toshiba” Aquilon 64 и “Toshiba” Aquilon Prime.Исследование выполнялось на вдохе с задержкой дыхания. Шаг среза составлял 5-10 мм. Принеобходимости проводилось дополнительное болюсное контрастное усиление при помощивнутривенного введения контрастного вещества (20 мл омнипака или 20 мл 75 % р-ра триомбраста или венографина).Основными КТ - признаками острого панкреатита являются следующие: нарушение однородность структуры железы, увеличение размеров ПЖ, потерея четкости и неровность ееконтуров. При деструкции органа присоединяются и ряд других признаков: инфильтрация парапанкреатической кетчатки, утолщение почечной фасции и скопление панкреатогенного выпота в параренальных пространствах, а при присоединении микробной флоры, выявляются пузырьки газа [96].Эндоскопическуюретроградную холангиографию выполняли натощак,послестандартной премедикации, в положении больного на левом боку или на животе.
[154].Премедикация включала следующие препараты: внутримышечное введение холинолитиков(атропин,метацин,платифиллин),спазмолитиков(но-шпа,папаверин,бускопан),наркотических анальгетиков (промедол), - за 30 минут до вмешательства; а также принеобходимости - внутривенное либо внутримышечное введение седативных препаратов(седуксен, реланиум); кроме того, непосредственно перед введением эндоскопа, примяли иместную анестезию глотки, распыляя 10% раствор лидокаина (2-3 дозы); [1,35,62,154].Эндоскопические вмешательства выполнялись при помощи оборудования японскойфирмы Olympus: эндоскопических блоков разных моделей (CLE-10, EVIS-140, EVIS-EXERACV-160, EVIS-EXERA CLV-160, EXERA II CV-180, EXERA II CLV-180), видеоэндоскопов сбоковой оптикой (TJF-160R, JF-140R, TJF-Q180V, TJF-160Q), и фиброскопа с боковой оптикой(JF-1T10), с диаметром инструментального канала 2.8, 3.2 и 4.2 мм.
При гастродуоденоскопииоценивалось состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, причем особое вниманиеуделялось тщательному осмотру малого и большого дуоденального сосочка и парапапиллярнойобласти. Катетеризацию желчных протоков выполняли с помощью катетеров фирмы Olympus,Япония: PR-4Q, PR-104Q-1, PR-126Q1; и фирмы Wilson-Cook Medical Inc., США: GT-2-T, GT-1.Выполняя канюляцию БСДК, во всех случаях стремились провести катетер селективно вхоледох, придерживались и опираясь при этом на заведомо известные правила и анатомическиеориентиры [30,33,35,49,98,110,116]. Непосредственно перед тем, как канюлировать БСДК, сначала четко определяли направление оси ТОХ, необходимой для точного достижения протока.После чего кончик катетера деликатно подводили и устанавливали в устье сосочка, избегая64чрезмерных усилий и грубого проведения катетера, вызывающих спазм сфинктера Одди, и приводящих к развитию отека тканей БСДК.
Для проведения каждого эндоскопического инструмента в холедох, ось катетера ориентировали в направлении 11 часов по циферблату часов,располагаясь при этом снизу и немного справа по отношению к устью сосочка (см. рисунок 5).Рисунок 5.Эндоскопическая картина селективной канюляции общего желчного протока внаправлении 11 часов по циферблату.При этом, канюляцию желчного протока облегчало введение катетера тотчас под такназываемую "крышу" ампулы БСДК, иными словами - непосредственно по верхнему краюустья, дополнительно приподнимая катетер подъемником или же большим винтом вверх. Данные манипуляции также проводили деликатно, избегая чрезмерных усилий и давлений катетером на слизистые ткани ампулы БСДК. В случае безуспешной канюляции путем использованиястандартных приемов и методик, положение дуоденоскопа в просвете ДПК изменяли, отводяэндоскоп от БСДК и использовали мягкое поступательное продвижение катетера вперед, облегчая таким образом достижение верхнего края сосочка при изогнутом дистальном кончике катетера, соразмерно естественному изгибу желчных протоков.
Или же напротив, использовалимаксимально интимный по отношению к БСДК вариант техники - "технику поцелуя". Для чегокончик катетера устанавливали в устье сосочка в максимально изогнутом кверху положении, и,несколько извлекая дуоденоскоп, аспирировали воздух из просвета ДПК. В сложных клинических ситуациях, когда попытки селективной канюляции желчных протоков оказались неудачными, применялись двухпросветные катетеры и папиллотомы, значительно облегчающие канюляцию протоковых систем по рентгеноконтрастным пластиковым и металлическим проводящим струнам диаметром 0,035 дюйма с атравматичным кончиком: G35-1LB (Olympus), TracerMetro Met-35-480 (Wilson-Cook Medical Inc.). В максимально сложных случаях применялоськонтрастирование желчного протока из ампулы БДС или же после выполнения надсекающей(pre-cut) папиллосфинктеротомии.Катетеризацию и контрастирование панкреатического протока старались избегать вмаксимально возможных случаях, вследствие того, что канюляция и введения контрастных65веществ в панкреатическую протоколу систему относится к одниму из факторов риска,предрасполагающихразвитияострогопанкреатитавпослеоперационномпериоде[118,126,201].Выполнив глубокую селективную канюляцию холедоха, для подтверждения расположения катетера, аспирировали 2-3 мл желчи, удаляя таким образом из его просвета и пузырькивоздуха, что препятствовало возникновению искусственно вызванной гипертензии в желчныхпутях, характеризующейся появлении болевого синдрома, в особенности у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.Для выполнения холангиографии использовали 5-10 мл 60,0% рентгеноконтрастноговодорастворимого вещества (верографин, урографин или триомбраст) с добавлением 1-1,5 мл1,0% водного раствора диоксидина.
При этом, контраст начинали вводить от бифуркации общего желчного протока, извлекая постепенно катетер с контрастом. Благодаря данному приему, желчевыводящие пути заполнялись на всем протяжении - от печеночных протоков до дистальных отделов холедоха, - с визуализацией полноценной холангиограммы. Рентгенологический этап эндоскопических операций (в частности, холангиопанкреатикографии) до 2011 годавыполнялся с использованием ангиографического аппарата General Electric Advantix, США, а с2011 по 2016 год – с применением электронно-оптического преобразователя Siemens ArcadisAvantic, Германия. При этом оценивалось состояние желчевыводящих протоков (рисунок 6) последующим параметрам: диаметр протоков, их контуры, наличие просвета, негомогенностьи/или наличие теней конкрементов, а также оценивалось состояние ЖП в случае его наличия иконтрастирования [36,209,226].Рисунок 6.Эндоскопическая ретроградная холангиография.Выполнения эндоскопической ретроградной панкреатикографии, по возможности,старались избегать.
Как правило, подобная процедура с целью диагностики производиласьвынуждено, лишь в случаях возникновения затруднений селективной канюляции холедоха иконтрастированииизампулыпанкреатического протока.БСДК,либоприпервичнойкатетеризацииглавного66После достижения селективной канюляции холедоха и выполнения рентгенологическогоэтапаисследования,стремилисьвыполнятьтипичнуюпапиллосфинктеротомиюканюляционным способом.
Для этого папиллотом вводили в устье БСДК, позиционируя еготаким образом, чтобы визуализировалась середина режущей струны папиллотома. Далеепоэтапно рассекали «крышу» ампулы БСДК дистальной третью папиллотома, подавая токкраткими импульсами по 1-2 секунды и натягивая рассекаемые ткани на режущей частипапиллотома по типу «паруса» или «шатра» (см. рисунок 7).Рисунок 7.Эндоскопическая картина типичной канюляционной папиллотомии.При этом разрез напрявляли вертикально вверх, в соотвествии с направлением продольнойскладки, после чего продолжали рассечение против часовой стрелки до достижения «V»образной формы разреза по типу «ласточкиного хвоста» (в наиболее безопасном секторе от 11до 1 часа дня по циферблату часов).
Оптимальная длина разреза является вариабельнойвеличиной, но в большинстве случаев достаточным является рассечение сфинктерного аппаратана 10-12 мм. Признаками достаточной величины ЭПСТ являются визуализация стенки общегожелчного протока, появление пузырьков воздуха из устья холедоха, а также возможностьпроведения папиллотома с частично натянутой струной в дистальные отделы холедоха. Дляснижения риска ретродуоденальной перфорации, необходимо стремиться к тому, чтобы разрезне достигал 1-2 мм до истинной первой поперечной складки. Кроме того на начальном этапеЭПСТ для минимазации отека данной области, используют режим «резания», а в завершенииразреза - «коагуляции» - для предотвращения кровотечения из сосудов, питающих БСДК.Приневозможностиселективнойкатетеризацииобщегожелчногопротока,производилась надсекающая папиллотомия с последующим контрастированием желчныхпротоков и проведением дополнительной типичной ЭПСТ.
Для выполнения неканюляционнойпапиллотомиииспользовали торцевой (игольчатый) папиллотом. Техника надсекающейпапиллотомии заключалась в том, что режущую часть инструмента вводили в устье БСДК,после чего производилось рассечение папиллы в направлении вверх, вдоль оси продольной67складки в наиболее безопасном секторе до визуализации волокон сфиктера Одди споследующим их парциальным рассечением. Для минимазации отека тканей данной области иснижения риска развития ОПМП, использовался режим «резания». После чего производиласьселективная канюляция и вмешательство продолжается выполнением ЭПСТ струннымпапиллотомом.ДалеевыполняласьревизияхоледохаконзинкамиДормиасвозможностьюлитоэкстракции, после чего, при необходимости, в ряде наблюдений выполнялось техническитипичное билодуоденальное стентирование.Ревизию и извлечение конкрементов желчных путей выполняли с помощью разнообразных корзинчатых захватов Дормиа фирмы Olympus, Япония, а также корзинки Дормиа с каналом для струны MH-544, и/или ревизионного катетера с баллончиком по типу Фогарти, диаметркоторого в расправленном состоянии - 12 мм (Escort II Double Lumen Extraction Balloon, WilsonCook Medical Inc., США).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
