Диссертация (1174363), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Также применялись и механические литотрипторы фирмы Olympus,Япония.Профилактическое панкреатическое стентирование выполнялось в 92 случаях взавершении ретроградного вмешательства. При этом отдельное внимание уделялось областипапиллотомии: при наличии отечности области устья Вирсунгова протока, а также ряда другихпредпосылающих развитию ОПМП факторов, выполнялось профилактическое панкреатическоестентирование по следующей технике. Прежде всего производилась канюляция устья ГПП,после чего в его просвет крайне деликатно поступательными движениями проводиласьрентгеноконтрастная направляющая струна.
При этом о верном направлении струны в просветпанкреатического протока судили по характерному направлению хода протока - горизонтальновлево под практически прямым углом, - в таком случае к контрастированию Вирсунгова протокане прибегали, чтобы избежать дополнительного фактора, повышающего риск развития ОПМП.Если же полученная рентгенологически тень струны вызывала некоторые сомнения вопределении достоверности хода протока, то выполнялось контрастирование панкреатическогопротока раствором контраста объемом до 1 мл. Стоит отметить, что контраст вводилсямедленно, предотвращая резкое повышение давления в просвете протока.
При подтвержденииверного направления хода струны, контраст из просвета ГПП максимально аспирировали, аструна удерживалась в заданном положении с помощью подъемника инструментального каналадуоденоскопа при постоянном рентгенологическом и эндоскопическом контроле ее положения.Далее по направляющей струне устанавливался более жесткий пластиковый катетер дляпроведения по нему протеза как по проводнику, после чего по установленному проводнику-68направителю при помощью поступательных движений вперед пластиковым толкателем (фирмаOlympus, Япония), низводили панкреатический стент в качестве профилактики развитияострого панкреатита в послеоперационом периоде, затем производили рентген-контроль егоположения.Тем не менее в ряде случаев (33) в отсутствие профилактического стентирования, данноеосложнение все-таки развилось, при этом в максимально возможные ранние сроки послепоявленияклиническойкартиныострогопостманипуляционногопанкреатита,предпринималась попытка эндоскопического лечебного стентирования ГПП.Техника лечебного панкреатического стентирования заключалась в следующем.
Привыполнении дуоденоскопии, оценивалось состояние области ЭПСТ или БСДК после ранеепроизведенного эндоскопического ретроградного вмешательства (рисунок 8).Рисунок 8. Отек области ЭПСТ.Рисунок 9. Проведение струны-проводника в ГПП.После чего стремились селективно выполнить катетеризацию устья ГПП.
Проведениеданной манипуляции, зачастую, было осложнено наличием выраженного отека обозначеннойзоны. При этом ориентиром являлось типовое расположение устья ГПП в проекции постпапиллотомической площадки - как правило, устье Вирсунгова протока локализовано ниже иправее устья холедоха, определить которое после выполнения ЭПСТ, в большинстве случаев, несоставляет труда. Канюляция во всех случаях осуществлялась по пластиковой струнепроводнику (рисунок 9).ВслучаеуспешноговыполнениякатетеризацииГПП,сцельюизбежатьконтрастирования ГПП на фоне развивающегося острого панкреатита, в ряде наблюденийверификация расположения инструментов осуществлялась под рентгенологическим контролемв зависимости от характерного направления струны-проводника (рисунок 10).69АРисунокБ10.Проведениеструны-проводникавпанкреатическийпроток(А,Б–рентгенограммы).Однако в части наблюдений для точного определения расположения проводника, мыприбегали к проведению панкреатикографии посредством введения в просвет ГПП небольшогоколичества контрастного вещества (1,5-2 мл), предварительно разбавленного растворомдиоксидина в соотношении 3:1.
При этом во всех случаях на панкреатикограмме определялосьналичие умеренной панкреатической гипертензии (рисунок 11).Рисунок 11. Эндоскопическая ретроградная панкреатикография.После этого по струне с помощью толкателя выполнялась установка пластиковогостента, с целью возобновления адекватного оттока панкреатического сока таким образом, чтобыпроксимальный конец стента находился на 20-25 мм выше устья ГПП, а дистальный на 10-15мм выступал в просвет 12 перстной кишки (рисунок 12 А.1, А.2, Б). После адекватнойустановки панкреатического стента, во всех случаях по нему отмечалось обильное поступлениевязкого панкреатического сока.По данному методу лечения ОПМП - лечебному стентированию ГПП у пациентов, сразвившимся ОПМП, без профилактического стентирования, - был оформлен патент наизобретение («Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита»№2562135, Государственный реестр изобретений РФ 10.08.2015).Патент70А.1А.2БРисунок 12.
Завершение установки панкреатического стента (А.1, А.2 – рентгеногроаммы, Б –эндофото).Привыполнениипанкреатикодуоденальногопротезирования,использовалисьстандартные рентгеноконтрастные панкреатические стенты с боковыми перфорациями икрыльями - фиксаторами (тип Амстердам), фирм: Olympus, Япония, Boston Scientific, США, иWilson-Cook, США, - диаметром 5 и 7 Фр, и длиной от 3 до 6 см., а также стенты российскогопроизводства того же типа. Кроме того в 4 случаях применялись стенты типа pig-tail (рисунок13 А, Б).Также подавляющему большинству пациентов с развившимся ОПМП, стремилисьвыполнить эндоскопическую установку зондов для питания за связку Трейца.
При этом в двухнаблюдениях, ввиду технических причин, установка зонда для питания не выполнялась.А. Пластиковые эндопротезы тип Амстердам Б. Пластиковые эндопротезы тип Амстердам/pig-tailфирмы Olympus(http://www.olympus.co.ru/med/pct/PBD234.jpg)Рисунок 13. Панкреатические стенты.фирмы Medi-Globe(http://medi-globe.ru/wp-content/uploads/2017/03/pancreatic-stent-480x480.jpg)712.4 Схема ведения больных в послеоперационном периодеОсложнения после эндоскопических ретроградных вмешательств, а также их тяжесть истепень оценивалась по классификации, изложенной P.B.Cotton с соавт. в 1991 году [117], атакже по шкале критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита,разработанной Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощиимени И. И.
Джанелидзе в 2006 г. [20].Впослеоперационномпериодепроводиласькомплекснаямедикаментознаяпрофилактика возникновения осложнений (острого панкреатита, кровотечения из областиЭПСТ, холангита). Для чего назначалась инфузионная терапия, включающая введениекристаллоидныхпрепаратов,ингибиторовпротеаз(контрикал,ингитрил,гордокс),гемостатических препаратов; кроме того в течение суток после вмешательства в качествепапиллорелаксантов назначали дицетел, одестон или же нитросорбид; также назначалисьантисекреторные препараты (блокаторы Н2 -гистаминовых рецепторов), ненаркотическиеанальгетики,спазмолитическиесредства,холинолитики,ипринеобходимости-антибактериальная терапия (применялись антибиотики широкого спектра действия), а так же идругие препараты, направленные на индивидуальную коррекцию имеющейся сопутствующейпатологии (таблица 13) [32,37,40,53,55,167,256].При прогрессировании острого панкреатита на фоне проведения обозначенной консервативнойтерапии, прибегали к выполнению эндоскопического ретроградного вмешательства сдекомпрессиейВирсунговапротока(панкреатико-дуоденальноестентирование)[23,31,163,175,196].Лабораторный контроль включал: определение диастазурии через 5, 10 и 24 ч; и/илиопределение уровня амилазы сыворотки крови через 24 ч после вмешательства [117].Транзиторной амилаземией считали амилазу крови, превышающую более чем в 3 раза верхнююграницу нормативного значения, при отсутствии клинической картины, характерной остромупанкреатиту [94].Принеобходимостивпослеоперационномпериодевыполнялоськонтрольноестандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или эндоскопическаяультрасонография для оценки состояния поджелудочной железы и желчевыводящих протоков[15,69].72Таблица 13.
Консервативная терапия после ЭРХПГГруппы препаратовИнгибиторы протеазПрепаратыДозировки и способы введенияКонтрикал20 тыс.ед. в/вГабексат100 мг х 3 р/д в/в кап на 5% р-реглюкозыГордокс200 тыс.ед. в/вОктреотид100-200 мг х 3 р/д п/кИнгитрил60 мг в/вНитросорбид10 мг х 4 р/д per osОдестон200 мг х 3 р/д per osДицетел50-100 мг х3 р/д per osАмпиокс1 г х 4 р/д в/мЦефтриаксон1 г х 2 р/д в/мГентамицин80 мг х 2 р/д в/мНо-шпа40 мг х 3 р/д в/мПапаверин40 мг х 3 р/д в/мПлатифиллин2 мг х 3 р/д в/мМетацин1 мг х 3 р/д в/мАнальгетикиАнальгин1 г х 3 р/д в/мБлокаторыН2 -гистаминовыхрецепторовРанитидин150 мг х 2 р/д per osФамотидин20 мг х 2 р/д per os20 мг х 2 р/д в/мПапиллорелаксантыАнтибиотикиСпазмолитикиМ-холиноблокаторыКоррекция сопутствующей патологии (индивидуально)732.5 Статистический анализ данныхПри статистическом анализе в данном исследовании количественные показателипредставлены как среднее арифметическое значение (М) ± стандартное отклонение (среднееквадратическое отклонение, сигмальное отклонение) (σ).
Статистический анализ данных всравниваемых группах пациентов производился в зависимости от типа распределения: принормальномраспределенииприменялипараметрическийt-критерийСтьюдентадляопределения статистической значимости различий количественных показателей среднихвеличин результатов исследований. При отличном от нормального типа распределения, присравнениидвухнезависимыхгрупписследованияприменяликоличественныйнепараметрический U-критерий Манна-Уитни, в том числе и для признаков, значения которыхбыли определены по ранговой шкале.
Для оценки качественных показателей, измеренных пономинальной шкале, при сравнении двух несвязанных групп исследования использовалинепараметрический точный критерий Фишера. Для сравнения относительных величин,полученных в двух несвязанных группах исследования, применяли непараметрическийкритерий χ2 Пирсона (хи-квадрат), в том числе и с рассчетом поправки Йейтса с цельюуменьшения частоты ошибок первого типа. Также в работе использовался корреляционныйанализПирсона-длянормальнораспределенныхколичественныхпоказателей,икорреляционный анализ Спирмена - для распределенных ненормально количественных, а такжекачественных показателей. Кроме того использовался регрессионный анализ и ROC - анализ(Receiver Operator Characteristic) для оценки диагностической эффективности методовисследования.При всех перечисленных методах статистического анализа математические вычисленныеразличия считали статистически значимыми, если наблюдаемый уровень значимости былменьше вероятности возможной ошибки (допустимой предельной ошибки), при допустимомуровне значимости равному 0,05 (то есть при р < 0,05).
Статистическая обработка и анализданных производились с помощью программ Microsoft Exсel 2013 и STATISTICA 7.0 (Statsoft,USA).74ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ3.1 Анализ результатов лечения и факторов риска развития острого постманипуляционногопанкреатита в группе пациентов с профилактическим стентированием главногопанкреатического протокаСреди 92 (2,7%) успешно выполненных профилактических стентирований Вирсунговапротока, в 87 (94,6%) случаях отмечали выздоровление пациентов, однако в 5 (5,4%) случаяхпроизошли осложнения данной профилактической процедуры, в том числе 1 (1,1%) наблюдение- сопровождалось летальным исходом.Анализ факторов риска развития ОПМП у больных с профилактически выполненнымпанкреатическим стентированиемВ завершении этапа выполнения ретроградного вмешательства, выносили решение опрофилактическом панкреатическом стентировании [201].В ряде случаев - 14 (15,2%) наблюдений - положительное решение о протезированииГПП с превентивной целью принимали при суммарном наличии менее 3 факторов риска.Остановимся на них более подробно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
