Диссертация (1174363), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В результате исследования, были получены следующие результаты: у 64пациентов (2,0%) развился ОПМП, при этом 7 пациентов (в 3 случаях с профилактическимстентирование и в 4 случаях - без), - были исключены из исследования. В 14 наблюденияхбольным с развившимся ОПМП было выполнено повторное транспапиллярное вмешательство сцелью проведения лечебного панкреатического стентирования. Стоит отметить, что в даннойгруппе больных 5 пациентам профилактическое стентирование ранее выполнено не было, а у 9пациентов данное осложнение возникло, несмотря на ранее установленные панкреатическиестенты.
Возраст пациентов данной группы составил в среднем 52 года (36-60), 10 пациентов(71,0%) были женского пола. Показания к первичным транспапиллярным вмешательствам былиследующие: дисфункция сфинктера Одди - в 5 случаях, стриктура холедоха и обострение ХП-по3 наблюдения, ХЛ -2, и нарушение целостности холедоха - 1 случай. У 14 пациентов даннойгруппы были отмечены следующие факторы риска: ВТ - в 9 случаях (64,0%), нарушениефункции Одди в анамнезе - в 5 случаях (36,0%), надсекающая ЭПСТ - в 2 случаях (14,0%).Средняя же сумма баллов по шкале риска ОПМП составила 2,75 (1,9-3,5). Тяжесть ОП быласредней по критериям шкалы Атланты во всех наблюдениях [175].Показательно,чтоубольных,которымпрофилактическоестентированиеневыполнялось, болевой синдром возникал в более короткие сроки - в среднем 2 ч. (от 0,5-2,5)после первичного вмешательства, чем в группе предварительно стентированных пациентов - 538ч.
(от 0-68), соответственно. Повторное ЭРХПГ, в среднем, выполнялось в течение 10 ч. (от 2,422,7) с момента возникновения характерной клинической картины. В ходе выполненияповторной транспапиллярной процедуры во всех случаях был отмечен выраженный отекобласти панкреатического протока, причем как у не стентированных ранее больных, так и упациентов, у которых установленный ранее профилактический стент мигрировал. Кроме того, в2 других случаях была констатирована обструкция профилактическиустановленногопанкреатодуоденального дренажа без его миграции.
Важно, что все повторные лечебныевмешательства были выполнены тремя опытными эндоскопистами, каждый из которыхвыполняет более 400 ретроградных вмешательств в год. При этом применялись как длинныестенты: длинные (9-11 см) типа single-pig-tail, диаметром 3-4 Fr, так и короткие (2-3 см) стентыс крыльями- фиксаторами с проксимальной стороны, диаметром 4-5 Fr. Стоит отметить, что в 6случаях, было установлено по два панкреатических стента, ввиду достаточного диаметрапанкреатического протока: длинной 3 Fr или 4 Fr, без фиксирующих крыльев, выполняющийфункцию дренажа, и второй - короткий, с внутренними крыльями-фиксаторами для болеенадежной фиксации стента и профилактики ранней миграции.
Отчетливая положительнаядинамика, в виде регресса симптомов и снижения лабораторных показателей, была отмечена втечение 24 ч. после выполнения повторного вмешательства (P = 0,003). Так, уровеньамилаземии до выполнения повторной ЭРХПГ составил 585 ед/л (445 – 1694), а через 24 ч.после вмешательства - 367 ед/л (212 – 422) (P = 0,003). При этом, осложнений отмечено не было,а средний срок госпитализации составил 2 дня (от 1 – 4,75) [175].Стоит отметить и наличии отечественных публикаций, посвященных панкреатическомустентированию в качестве лечебного мероприятия, в случае развития острого панкреатитапосле ретроградных вмешательств.
Так, в статье А. С. Маады и соавт. (2014г.) анализируетсячетырехлетний опыт выполнения 597 транспапиллярных манипуляций. При этом ОПМПразвился в 33 случаях, что составило 5,5%. В 14 наблюдениях выполнялось профилактическоестентирование, а в 13 - лечебное, причем в 2 случаях попытка повторного ретроградноговмешательства оказалась неудачной. Еще в 10 наблюдениях при развитии острого панкреатитапроводилась консервативная терапия с выраженным положительным эффектом.
При этом, уподавляющего большинства пациентов острый панкреатит был легкой степени тяжести - 26 из33, средней степени - в 6 случаях и, лишь в 1 случае - тяжелой степени [23,31].В случае развития ОПМП, уровень амилаземии в течение первых суток послеретроградного вмешательства составил 1710 ± 391ед, у профилактически стентированныхпациентов значительно меньше - 521 ± 97ед. При выполнении лечебного панкреатическогостентирования авторами применялись стенты диаметром 3-5 Fr. и длинной 4-6 см. содносторонними фиксирующими крыльями, причем как изогнутые, так и прямые. После39технически успешного лечебного панкреатобилиарного дренирования уровень амилазы кровисущественно снижался в течение 2 суток - до 424 ± 157ед.
с последующим плавным снижениемдо нормальных показателей в течение 4-5 суток после повторной процедуры.После разрешения проявлений данного осложнения, в 9 случаях выполнялосьэндоскопическое удаление панкреатических стентов в сроки от 3 суток до 3 недель, причем в 4наблюдениях - при выполнении интраоперационной дуоденоскопии в ходе выполненияхолецистэктомии.
Еще в 4 случаях произошла дистальная самопроизвольная миграция стента впросвет кишки и к эндоскопическому извлечению панкреатического протеза прибегать непришлось. Еще у одного пациента возникло осложнение - проксимальная миграция стента впросвет Вирсунгова протока, при этом дренаж был извлечен также эндоскопическим путем - спомощьюкорзинкиДормиа,иужек3суткамклинико-лабораторныепоказателинормализовались. Тяжелый панкреатит, панкреонекроз после профилактического стентированиявозник лишь в одном случае, вследствие обструкции просвета протеза типа «pig-tail» вязкимсекретом, ввиду чего на 3 сутки стент был заменен, и к открытому вмешательству прибегать непришлось и окончательный исход данного случая был благоприятным [23,31].Однако,ввидуединичныхисследований,посвященныхданнойпроблематике,достоверно высказаться об эффективности данного метода крайне сложно, невзирая на егопотенциальную перспективность [23,31,163,175,196].Обобщая литературные данные по проблеме эндоскопического лечения и профилактикеОПМП, следует отметить, что данное серьезное осложнение по-прежнему занимаетлидирующие позиции в структуре осложнений ретроградных вмешательств [48,54,80,1178,128,170,272].
Стоит отметь, что «золотым стандартом» и наиболее широко применяемымпревентивным способом остается эндоскопическая профилактическое стентирование, наряду смедикаментозной профилактикой - применением НПВС per rectum [127,229]. Однако частотаосложнений после ЭПСТ не уменьшается, несмотря на накопление большого опытаспециалистами, все большее совершенствования техник, методик и приемов, а такжесущественную эволюцию и все большую безопасность эндоскопического инструментария, атакже анализа и сопоставления факторов риска развития осложнений и скрупулезнойразработки профилактических мероприятий [1,25,38,47,107,145,154,173,205,222,268].
Тем неменее, в литературе наиболее остро дискутируется и не теряет своей актуальности вопросразвития осложнения ЭПСТ - острого панкреатита [2,21,26,56,132,164,229,237]. Несмотря набольшое количество различных публикаций, посвященных профилактике ОПМП, (какмедикаментозной, так и эндоскопической), не определены четкие параметры отбора больныхдля того или иного метода профилактики [166,200,202,245]. Более того, отсутствует и единоемнение у разных авторов относительно параметров, по которым определяется принадлежность40пациента к группе «высокого риска возникновения ОПМП», а также какая-либо единаяунифицированная шкала или балльная система, оценивающая гипотетическую возможностьразвития данного осложнения в каждом индивидуальном случае [218,166,199,202,218,225,245].Также,весьмачастовстречаются данныео профилактическомстентированиипанкреатического протока, как одного из наиболее эффективных методов профилактики[135,142,187,228,245,254-5,264,268].Публикациижеолечебномстентированиипанкреатического протока, при развившемся ОПМП в литературе встречаются крайне редко, гдеописаны лишь единичные случаи, а обозначенные в них данные весьма скудны, несмотря накрайнюю актуальность и перспективность разработки «новых» подходов к лечению данноготяжелого осложнения [23,31,163,175,196].411.4 Нерешенные вопросыЭндоскопическоепанкреатическоестентирование,средивсегоразнообразияпревентивных мероприятий, на сегодняшний день, обладает наибольшим потенциалом впредупреждении развития ОПМП.
Однако до настоящего времени, не определены четкиепараметры к его применению, что субъективизирует и затрудняет его распространение вширокой практике. Ввиду чего необходим поиск и уточнение наиболее важных сочетанийпризнаков из группы уже известных факторов риска развития ОПМП, позволяющих на ихоснове разработать систему градации пациентов на категории риска, и, таким образомопределять когорту больных, наиболее нуждающихся в применении именного данногопревентивного метода.
В то же время перспективным, но крайне малоизученным является илечебноенаправлениеобозначенного метода -эндоскопическоестентированиеГПП,выполняемое пациентам с уже развившимся осложнением с целью его лечения, однако дляболее убедительных выводов о нем, требуются доказательства его эффективности на большомклиническом материале, отсутствующие в настоящее время в современной литературе. Болеетого, данный метод потенциально может быть более перспективным и по экономическимпараметрам среди уже применяющихся внемаловажную роль в современной медицине.клинической практике, что также играет42ГЛ АВА 2 . М АТЕРИАЛ Ы И М ЕТОД Ы ИССЛ ЕД ОВАНИЯ2.1 Клинический материал и построение исследованияВ период с января 2009 года по январь 2016 года в клинике кафедры госпитальнойхирургии №2 РНИМУ на базе ГКБ №31 выполнено 3366 эндоскопических оперативныхвмешательств на БСДК при различной патологии панкреато-билиарной области.Для решения поставленных задач в исследование были включены данные (с 01.01.2009 г.по 01.01.2016г.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
