Диссертация (1174363), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При подкожном его введении до, во время и после ЭРХПГ частотаОПМП составляет5,1 %, в то время как в контрольной группе - 7,6 % [82].Еще болеенегативные результаты были получены в другом исследовании, где частота развитияреактивного постманипуляционного панкреатита в группе пациентов, болюсно получавшихпрепарат, и в контрольной группе составила 7,5 % и 6,7 %, соответственно (p = 0,73) [113].В то же время Y. Bai с соавт. (2015) на основании проведенного исследования, относятсоматостатин к эффективным: частота развития ОПМП составила 7,5 % в контрольной группе и4,0 % (p = 0,03) в группе, получавших соответствующую терапию [88].
Схожий результатотмечают и K.T. Lee с соавт. (2008) на основании проведенного в Китае мультицентровогоисследования с участием 418 пациентов: частота развития осложнения в исследуемой группесоставила- 3,6% и 9,6% в группе контроля (p = 0,02) [187]. Согласно данным другогоисследования, основанного на 304 наблюдениях, применение данного препарата в качествепрофилактической меры имело эффект лишь в случае введения его до манипуляции – 4,9%развития ОПМП по сравнению с контрольной группой – 16,5% (p = 0,017). Тем не менее,подобный результат был отмечен только в группе высокого риска развития реактивногопанкреатита – 8,9% и 26,0% (p = 0,035). Кроме того было отмечено, что введение соматостатина24после процедуры не эффективно во всех подгруппах исследованных больных [284].Встречаются и публикации, относящие препарат к не эффективным, даже в случае егоприменения в высокой дозировке (0,5 мг/ч): частота возникновения постманипуляционногопанкреатита в группе, получавшей препарат до ЭРХПГ составила 16,7%, после – 10,6%, а вконтрольной группе – 14,6% (6/41) (p = 0,715) [104,271].Октреотид Интересно, что в литературе встречаются весьма противоречивыезаключения относительно эффективности данного препарата, каждое их которых базируется нарезультатах множества исследований [128,190,258,261,_].
В частности, Z.S. Li, X. Pan (2007) всвоем мультицентровом исследовании отмечают эффективность препарата в отношенииснижения гиперамилаземии и, как следствие, предупреждении развития ОПМП: частотаразвития последнего составила 2.42% (10/414) в группе, получавших октреотид до и послевмешательства, в то время как в плацебо группе составила 5,26% (22/418) (р = 0,046), а частотаразвития гиперамилаземии составил 14,9%; 12,32% (51/414) и 17,46% (73/418) (p = 0,041),соответственно [190].В то же время, согласно рекомендациям ASGE 2010 года, основанных на обобщающихданных множестваконтролированныхретроспективных,исследований,проспективных иэффективностьрандомизированных плацебо-октреотидаотнесенакгруппе«сомнительных» с высоким доказательным уровнем (1+++) [128].Данный крайне высокий уровень доказательности обусловлен дозозависимым эффектомпрепарата.
В частности, согласно мета-анализу 8 контролируемых рандомизированныхисследований (РКИ), при применении в дозе ≥ 5 мг, вероятность возникновения ОПМПсоставила 8,3% (78/945) в контрольной группе, получавшей плацебо, в то время как в группе,получавших препарат – 6,0 % (56/933) (p = 0,04) [128]. Стоит отметить, что данные другихисследований также отмечают четкую связь между дозой препарата и его эффективностью: вдозировке менее 0,5 мг препарат признан неэффективным, в тоже время более высокие дозыоказывают эффект - частота возникновения панкреатита составила 3,7% (26/706) и 7,5%(53/710) в исследуемой и в контрольной группе соответственно [283].
Аналогичные результатыотмечены и в других исследованиях [77,85,157,162,198,253,260-1].Также в литературе встречаются работы, в которых октреотид признан и вовсенеэффективным в отношении профилактики ОПМП. Так полученные в ходе ряда исследованийрезультаты в группах, получавших препарат, и в контрольной группе статистически неотличались: высокий уровень амилазы крови отмечался с частотой 42,4% и 47,1%соответственно (p > 0,05) [87,178].Ингибиторы протеаз (габексат, нафомастат и улинастатин) - согласно мета-анализу2014 г., проведенному в Японии, на фоне их применения частота возникновения ОПМП25составила 4,5 %, а в контрольной группе — 6,3% [157,282].По данным публикации S. Arata с соавт.
(2010) частота развития осложнения ЭРХПГ ввиде острого панкреатита составила – 5,7% в контрольной группе и 4,8% исследуемой в группена фоне применения ингибиторов протеаз, что позволяет относить данный препарат кнеэффективным [84]. Подобное мнение относительно низкой эффективности препаратавыражают и ряд других исследователей [82,235-6,282]. Однако, в литературе встречаютсяданные и об эффективности препаратов данной группы [74,215,280].
Так, в группе из 158пациентов, получавших нафамостат, ОП после ретроградных вмешательств развился в 5,7%, вто время как в группе контроля - в 13,4% из 164 случаев (p = 0,0172) [215]. Тем не менее вбольшей части публикаций, прослеживается четкий дозозависимый эффект, а такжеподчеркивается эффективность препарата только у пациентов с низким и средним рискомразвития ОПМП [79,82-3,221,276].
В других же источниках подтверждается, факт того, что какгабексат, так и нафамостат неэффективны: частота развития ОПМП составила 6,8% в группе,получавшей габексат, и 5,7% - в группе нафамостата, в то же время в плацебо-группе частотаданного осложнения составила 6,2% (p =0,954) [185].Достаточно интересной и перспективной представляется предложенная в 2012 концепциярациональной комбинации препаратов, продемонстрировавшая свою эффективность в ходерандомизированного клинического исследования. Так в группе, получавшей до манипуляцииректально в дозировке 100 мг диклофенак и болюсно в течение 6 часов в дозировке 0,25 м г/чсоматостатин, частота развития ОПМП составила 4,7%, в то время как в контрольной группе –10,4% (p = 0,015) [170].1.2.3 Эндоскопическая профилактика острого постманипуляционного панкреатитаЭндоскопическим методом профилактики ОПМП, признанным в настоящее время вомногих медицинских центрах разных стран мира, является профилактическое панкреатическоестентирование [80,82,127-9,145,287].При этом, стенты, установленные в ГПП, должны соответствовать следующимтребованиям: состоять из атравматического мягкого материала, иметь боковые отверстия, чтоулучшает дренажный эффект за счет адекватного оттока панкреатического сока из боковыхбраншей, кроме того, гибкость и жесткость протезов должна адекватно соотноситься.
Согласномногим публикациям, панкреатическое стентирование показано исключительно при высокомриске возникновения ОПМП, при этом стоит отдавать предпочтение прямым пластиковымпротезам, диаметром 3 или 5 Fr и длиной 3-8 см с боковыми перфорациями и двустороннимикрыльями- фиксаторами. Стоит отметить, что по данным тех же источников, частота26возникновения ОПМП после профилактического стентирования составляет 3,2%, в то время какв контрольной группе без превентивного панкреатического дренирования достигает 13,6%[173,188,201]. Схожие результаты были получены и в рандомизированном исследовании сучастием76пациентовсвысокимрискомразвитияострогопанкреатитапослетранспапиллярных вмешательств, причем провоцирующие факторы в данном наблюдении былисвязаны именно с выполнением вмешательства.
Тем не менее стентирование было эффективноймерой профилактики: лишь у 5,0% развилась клиника острого панкреатита, в то время как вгруппе контроля - в 28%. Кроме того, развившийся в нестентированной подгруппе больныхпанкреатит чаще протекал в тяжелой форме [137]. Р. Singh с соавт. (2004) опубликовалирезультаты метаанализа с участием 481 пациента, согласно которому частота развитияпанкреатита у пациентов с профилактическим стентированием ГПП была вдвое ниже – 5,8%,чем в контрольной группе – 15,5% [246].Аналогичное исследование провели и А.
Andriull с соавт. (2007), получив сопоставимыерезультаты: частота развития осложнения составила – 12,0% и 24,1% в группах спакреатическим профилактическим стентированием и без него. Частота развития острогопанкреатита тяжелой степени была также значительно ниже в группе с предварительнымдренированием ГПП [78,80].А. Choudhary с соавт. (2011), на основании метаанализа 8 рандомизированныхисследований,заключили,что вгруппебольных с превентивным панкреатическимстентированием, частота развития ОПМП составила 4,6%, по сравнению с недренированнойгруппой – 19,7%, а также реже встречался панреатит тяжелой степени [108].Однако ESGE рекомендует завершать ретроградные вмешательства панкреатическимстентированиемтольковслучаеналичиявысокогорискавозникновенияострогопостманипуляционного панкреатита у конкретного пациента [127,129].Приэтом наиболеезначимымифакторамириска развития ОПМП,согласнорекомендациям ESGE 2010, называются следующие: дисфункция сфинктера Одди, молодойвозраст, женский пол, наличие в анамнезе острого или хронического панкреатита,контрастирование (особенно чрезмерное тугое) ГПП, также неканюляционную ЭПСТ.
Вподобных ситуациям рекомендована установка стентов малогодиаметра(5 Фр), авмешательство предпочтительнее выполнять опытному эндоскописту, процент успешныхвмешательств которого > 75,0% [76,129]. Крайне интересно, по рекомендациям ASGE от 2014года надсекающая ЭПСТ не трактуется как самостоятельный фактор риска [88,127,168,253].Т. Mazaki с соавт. (2010) сопоставили и проанализировали в своем мета-анализе 8исследований, включающих 680 пациентов. В вышеуказанные исследования входилиразнообразные пациенты из высокой группы риска развития ОПМП, такие как: имеющие27дисфункцию сфинктера Одди, перенесшие атипичную (неканюляционную) сфинктеротомию,либо трудную канюляцию, баллонную папиллодилатацию с литоэкстракцией, ампулэктомиюили щеточную биопсию из панкреатических протоков. При этом, стентирование былотехнически выполнимо в 90,0% - 100,0% в 5 исследованиях. Из 680 пациентов, 336 былустановлен панкреатический стент и в 6,0% случаев развился ОП, в то же время в группеконтроля – ОПМП возник в 19,0% наблюдений из 344.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
