Диссертация (1174363), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Частота смертности при выполнениидиагностического ретроградного вмешательства составляет лишь 0,2% [194], однако возрастаетв два раза в случае выполнения лечебной ЭРХПГ (0,4%-0,5%, согласно проспективнымисследованиям) [141,194]. По результатам крупного мета-анализа, общая смертность послевыполнения транспапиллярных вмешательств составила 0,33% (95,0% CI, 0,24%-0,42%) [80,82].Летальность при этом была обусловлена либо возникающими осложнениями непосредственносамого метода ЭРХПГ, либо в виду декомпенсации коморбидной патологии пациента [112].Стоит отметить, что в качестве альтернативы ЭРХПГ применимы и обладающие высокойдиагностической точностью следующие методы: компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная холангиография (МР-ХГ) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) [15,69].Однако, несмотря на малотравматичность и другие безусловные преимущества данногометода, ретроградные транспапиллярные вмешательства имеют ряд серьезных, а иногда ифатальных осложнений, развивающихся по данным литературы в 4,5-13,5% наблюдений [367,76,118,285].
К осложнениям, возникающим после ретроградных вмешательств на БСДК,относятся: кровотечение из области эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) иливирсунготомии (ВТ) 0,8-0,3%, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) 0,8-0,6%,острый холецистит 0,2-0,5%, восходящий холангит - менее 1%, проксимальная и дистальнаямиграциястентов–такжеменее1%,иряддругихпатологическихсостояний[36,76,118,268,272].
При этом летальность по данным различных авторов составляет 0,4-0,5%[22,36-37,70,76,118,268,272].Одним из самых тяжелых и, к сожалению, наиболее частых осложнений эндоскопическихтранспапиллярных вмешательств является острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП),развивающийся по данным литературы в 1,6 - 15,7% наблюдений [22,36,116-8,267]. Также в14различных источниках отмечено, что доля деструктивного панкреатита у данной категориипациентов колеблется от 0,1 – 0,5% [10,17-8,52-53,65-6]. Показательно, что на долю острогопанкреатита приходится более 50,0% всех осложнений и 40,0% всех летальных исходов послеЭПСТ [167].
Также это осложнение провоцирует от 50,0 до 60,0% жалоб и судебныхразбирательств, ассоциированных с ЭРХПГ [117,275].Именно эти факты позволяютутверждать, что ОПМП по праву занимает ведущее место в структуре осложненийретроградных вмешательств на БСДК [275].Этиопатогенезострогопанкреатитаосновываетсянаследующеммеханизме:затруднении оттока панкреатического сока на фоне его гиперсекреции [25,95,130,156,281].Стоит отметить, что основной причиной нарушения оттока панкреатического секрета являетсямеханическая травматизация и диатермическое воздействие на область устья БСДК, вследствиечего возникает отек устья Вирсунгова протока [42].
Кроме того, возможны и другие причинызатруднения оттока панкреатического сока [28]: около сосочковые дивертикулы [30], язвенныедефекты слизистой ДПК вблизи паппиллы [167], а также гипокинетические нарушениямоторики кишки в виде дуоденостаза [116-8]. Все вышеперечисленные факторы ведут кзначительному увеличению гидростатического давления внутри системы панкреатическихпротоков, сопровождающееся активацией протеолитических ферментов. Также в литературеотмечена и важная роль монополярного электрического тока в повреждении тканиподжелудочной железы, при прохождение через окружающие БСДК ткани при папиллотомии[44,25,28]. С целью исключения воздействия диатермического тока на ткани поджелудочнойжелезы и терминального отдела холедоха, ряд авторов рекомендуют более скрупулезнопроизводить этап папиллотомии и рационально уменьшать протяженность рассекаемых тканей,а также максимально избегать контакта электрода с неподлежащей рассечению тканью[38,68,237].В литературе встречаются и данные о влиянии провоспалительных цитокинов вмеханизме развития ОПМП, таких как: ИЛ-6 и ФНОα.
Так, C. Chen (2003) и соавт. выявили, чтоповышение их плазменного уровня через 8 и 24 ч после эндоскопического вмешательствадостоверно чаще наблюдается у больных, у которых впоследствии возник ОП, по сравнению стеми, у кого данного осложнения не было выявлено. Кроме того, было установлено, чтонаиболее значимым в плане прогноза развития острого панкреатита (ОП) оказалось повышениеИЛ-6 через 8 ч после ЭРХПГ (чувствительность 100,0%, специфичность 87,0%), что позволилоавторам высказаться о возможности применения данного показателя в качестве меттодапрогнозирования развития ОПМП [105,119,130].Все вышеперечисленное характеризует этиопатогенез острого панкреатита как сложныйпроцесс, в котором каждое из звеньев вносит свою лепту в формирование окончательного ре-15зультата [1,25,36,40].
Кроме того, данные многочисленных публикаций подтверждают, что чемпозже диагностировано данное осложнение и, соответственно, позже начата адекватная терапия, тем хуже прогноз заболевания и стремительнее отрицательная динамика [49,95,281].Одной из наиболее широко применяемых в клинической практике классификацийосложненийэндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательствявляетсяклассификация, предложенная P.B. Cotton в 1991 году. Согласно этой классификации,критериями острого панкреатита являются: опоясывающий болевой синдром с иррадиацией вспину, развивающийся в течение ближайших 24 часов после выполнения ретроградноговмешательства, трехкратное превышение нормы амилазы крови в эти же сроки, а такженеобходимость продления госпитализации на 2-3 дня [118].Как правило, для диагностики ОПМП достаточно двух основополагающих признаков:характерного болевого синдрома и гиперамилаземии (повышение уровня амилазы не менее, чемв 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, в течение 24 ч после выполненияретроградного вмешательства) [40,118].При этом именно временной параметр повышения сывороточной амилазы – важнейшийпризнак, позволяющий предположить развитие этого серьезного осложнения.
Следуетпроводить четкую грань между транзиторной гиперамилаземией, развивающейся у большогоколичества больных в течение ближайших 3–4 ч после проведения ЭРХПГ, особенно послевыполнения контрастирования ГПП, с гиперамилаземией сопутствующей ОПМП. В случаетранзиторного варианта - в подавляющем большинстве случаев уровень амилаземии снижаетсяв течение суток, а при развитии ОП - напротив, гиперамилаземия не только сохраняется, но и,как правило, нарастает [94,130].Помимо этого огромное значение для своевременной диагностики ОПМП имеетправильнаяинтерпретациятранспапиллярныхболевоговмешательствсиндрома.отмечаютЗначительнаядискомфорт,либочастьбольныхумереннопослевыраженнуюболезненность в проекции эпигастральной области, однако данные симптомы самостоятельнокупируются в течение ближайших часов.
В то время как, в случае развития ОПМП,интенсивность болей с типичной (в эпигастрии и левой мезогастральной области, сиррадиацией в спину по типу «опоясывающей» боли) или атипичной локализацией (в левойоколоключичной области, в левом реберно-костальном углу и т. д.) нарастает [20,24].Также крайне важным этапом в диагностической программе при постановке диагнозаОПМП являются инструментальные исследования, и, в первую очередь, методы лучевойдиагностики. Последние включают в себя следующие неинвазивные методы: УЗИ, ЭУС, КТ [45,9,11,13,15,34,69,185,213,122,217,279].Ультразвуковое исследование (УЗИ), ввиду высокой информативности, доступности и16неинвазивности, по праву признано одним из ведущих методов инструментальной диагностикив экстренной абдоминальной хирургии [5].
Традиционно ультразвуковая диагностика острогопанкреатита состоит из выявления прямых и косвенных эхографических признаков пораженияподжелудочной железы [4-5,11,13]. Необходимо отметить, что при всем многообразиисонографических симптомов, ни один из них не является узкоспецифичным только для данногозаболевания, ввиду чего интерпретация результата должна проводиться строго с учетомклинической картины [4,9].Чувствительность данного метода составила 70-90,0%, специфичность - 70-86,0%,точность - 66-86,0 %, причем все параметры находятся в зависимости от фазы течения острогопанкреатита, при этом точность метода не превышает 86,0% [4,9,13,34,39].Однако данный метод много уступает другому неинвазивному лучевому методу компьютерной томографии (КТ), являющимся наиболее перспективным методом в диагностикеОП и его осложнений в настоящее время [4,13,185].
Метод имеет преимущество передультразвуковым исследованием ввиду более качественной специфической визуализацииструктур поджелудочной железы и ретроперитонеальных объемных образований. Такжеисследование обладает и большей точностью, т.к. на результат исследования не влияетметеоризм, что позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием ПЖ, чтоособенно важно в послеоперационном периоде. По данным А. В. Артемова (2010) чувствительность, специфичность и точность КТ при панкреатите была выше (85,2%, 90,2% и88,5%, соответственно), чем УЗИ (74,1%, 83,0%, 81,2%). При этом, предпочтительнеевыполнение данного исследования с контрастированием [4].В течение последних десятилетий был разработан и нашел широкое применение вклинической практике и иной лучевой метод - магнитно-резонансной томография (МРТ),основанныйнарезонансномпоглощенииэлектромагнитнойэнергииструктурамиподжелудочной железы (ПЖ), вследствие изменения магнитных волн атомных ядер.
Данныйметод позволяет оценить поражение паренхимы ПЖ на клеточном уровне, т. е. фактически ещедо развития клинической картины заболевания [11,97,185,213,232].Тем не менее, вышеперечисленные лучевые методы диагностики имеют как рядпреимуществ, так и ряд противопоказаний, в связи с чем в конце 90-х годов XX столетияпоявились первые данные о применении ЭУС в качестве альтернативного диагностическогометода определения ОП [122,217,279]. ЭУС позволяет не только точно установитьэтиологический фактор развития ОП, но и определить характер морфологических измененийпаренхимы (является ли ОП отечным или деструктивным), а в случае некроза ПЖверифицировать его распространенность и локализацию очагов некроза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
