Диссертация (1174363), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В последнее время наметилась тенденция к неуклонномуросту проявления интереса и к тематике лечебного стентирования ГПП, однако подобные публикации в мировой литературе единичны и не освещают всех аспектов и технических нюансовего применения в практике, а также не анализируют его преимущества и возможные риски возникновения осложнений в случае безуспешности манипуляции. Более того, описанные в публикациях клинические примеры представляют собой лишь отдельно взятые единичные наблюдения, не отражающие целостности тематики, и не содержат статистического анализа.Таким образом, неизученными остаются следующие вопросы: каковы показания к выполнению превентивного панкреатического стентирования и могут ли быть опеределены параметры принадлежности больного к группе высокого риска развития ОПМП; каковы технические аспекты и особенности практического применения лечебного и профилактического стентирования ГПП и возможно ли усовершенствование последнего; имеет ли преимущества ле-8чебное панкреатическое дренирование перед уже известными методами лечения; может либыть определена роль эндоскопического транспапиллярного дренирования панкреатическогопротока в общем комплексе лечения данного осложнения.В связи с вышеизложенными неизученными вопросами, была определена цель предпринятогонами исследования.Цель работы: оценить эффективность современных эндоскопических методовпрофилактики и лечения острого постманипуляционного панкреатита.Задачи исследования:1.
Выделить группу больных с высоким риском развития острого постманипуляционногопанкреатита после транспапиллярных вмешательств.2. Определить роль панкреатического стентирования в профилактике ОПМП.3. Оценить результаты транспапиллярного стентирования панкреатического протока влечении острого постманипуляционного панкреатита.4. Определить место эндоскопического транспапиллярного дренирования ГПП в общемкомплексе лечения ОПМП.Научная новизна исследованияПроизведена оценка и научное обоснование влияния различных факторов, существенноувеличивающих на риск развития ОПМП в послеоперационном периоде, в результате чегоматематическими методами определено и подтверждено, что при сочетании трех и болеефакторов риска, существенно возрастает вероятность возникновения данного осложнения упациентов без предварительно выполненного профилактического стентирования ГПП.Усовершенствован подход к отбору пациентов для выполнения эндоскопическогодренирования панкреатическогопротока,вкачествепрофилактикиартифициального панкреатита, учитывающий весь спектрразвития острогофакторов риска ОПМП ипозволяющий минимизировать возможность развития осложнений данной манипуляции.Детально описана техника выполнения лечебного панкреатического стентирования какнового метода лечения ОПМП.Впервые доказана эффективность дренирования ГПП в качестве нового метода леченияострого постманипуляционного панкреатита.
Подтверждено благоприятное влияние на исходзаболевания, а также его экономическая целесообразность.Практическая значимость результатов исследованияОпределенное в результате работы количество факторов риска, достаточно точнопозволяет прогнозировать вероятность риска развития острого постманипуляционногопанкреатита в каждом индивидуальном случае, и на основании этого снижать вероятность еговозникновения, применяя профилактическое стентирования ГПП в группе высокого риска9развития данного осложнения.Сформулированы рекомендации по методике выполнения лечебного панкреатическогодренирования с указанием его технических деталей и подбора оптимальных модификацийнеобходимого инструментария.Выявленная в результате исследования и впервые доказанная на клиническом материалеэффективность панкреатического стентирования как нового лечебного метода острогопостманипуляционного панкреатита позволяет применять данный способ лечения в широкойклинической практике, в особенности, учитывая его преимущества перед альтернативнымилечебными методами: благоприятный исход лечения и низкую частоту осложнений, а такжеподтвержденную математическими методами экономическую выгоду.Положения, выносимые на защиту1.
Определение наиболее важных факторов риска развития ОПМП позволяет выделитькатегорию пациентов с высоким риском развития осложнения.2. Превентивное эндоскопическое панкреатическое дренирование является эффективноймерой предупреждения развития постманипуляционного панкреатита.3. Применение панкреатического стентирования ГПП в лечении развившегося острогопостманипуляционного панкреатита при минимальном риске его осложнений, повышаетэффективность лечения данной категории больных, а также уменьшает сроки пребыванияпациентов в стационаре.4. Клиническая эффективность эндоскопического лечебного дренирования у больных сразвившимся острым постманипуляционным панкреатитом определяется анатомическимстроением панкреатобилиарного дерева, минимальными сроками выполнения вмешательства отмомента развития данного осложнения, а также опытом и уровнем владения эндоскопическиминавыками специалиста, выполняющего вмешательство.Внедрение результатов диссертационной работы в клиническую практикуРабота выполнена на кафедре госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательскойлабораторией (НИЛ) хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии лечебного факультета(заведующий кафедрой - профессор, д.м.н.
С.Г. Шаповальянц) ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет (РНИМУ) имени Н.И. Пирогова Минздрава России (ректор - академик РАН, д.б.н. С.А. Лукьянов), расположенной на базе ГБУЗ ГКБ31 Департамента Здравоохранения Москвы (главный врач – к.м.н. Н.М. Ефремова). Основныеположения и рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику двухотделений хирургии и отделения эндоскопии ГБУЗ ГКБ 31 Департамента Здравоохранения города Москвы, а также ГБУЗ ГКБ 17 Департамента Здравоохранения города Москвы (главный10врач – к.м.н. Б.Г. Завьялов), и используются в качестве учебного материала при обучении студентов, ординаторов, аспирантов, а также врачей-стажеров на кафедре госпитальной хирургии№2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава России.Апробация диссертацииМатериалы диссертации были доложены и обсуждены на: XIX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» в 2013 г., 2015 г., и в 2017 г. (Санкт-Петербург), 21 Европейскойгастроэнтерологической неделе United European gastroenterology UEG week (Берлин, Германия,2013), 2-ом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013), Международном конгрессеАссоциации хирургов-гепатологов стран СНГ в 2013 г. (Донецк, Украина) и в 2014 г. (Пермь),пленуме правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ в 2014 г.
(Тюмень), Всемирном конгрессе по гепатопанкреатобилиарной хирургии IHPBA World Congress2014 (Сеул, Северная Корея, 2014), IX Международной Пироговской научной медицинскойконференции студентов и молодых ученых в 2014 г. (Москва), 4-ом международном симпозиуме International Complications in GI Endoscopy (Ганновер, Германия, 2015), III Международнойнаучно-практической конференций «Осложнения, ошибки и неудачи в эндоскопии» (СанктПетербург, 2016), международном конгрессе европейского гастроэнтерологическоого сообщества ESGE Days 2018 (Будапешт, Венгрия, 2018), Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Алматы, Казахстан, 2018), и 26 Европейской гастроэнтерологической неделе United European gastroenterology UEG week 2018 (Австрия, Вена, 2018).Основные положения диссертации были доложены 24 мая 2018 года на совместнойнаучной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургическойгастроэнтерологии и эндоскопии лечебного факультета (заведующий кафедрой - профессор,д.м.н.
С.Г. Шаповальянц) ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (ректор- академик РАН, д.б.н. С.А. Лукьянов), и двух хирургических отделений городской клинической больницы 31 (главный врач – к.м.н. Н.М. Ефремова).ПубликацииПо теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, в числе которых 2 работы опубликованы в центральных медицинскихизданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ; 12 работ опубликованы в сборниках научно-практических конференций, 3 из которых - в зарубежных.
Крометого, оформлен и получен патент на изобретение: «Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита» (Патент №2562135, Государственный реестр изобретений РФ 10.08.2015).11Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 137 страницах печатного текста, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована27 рисунками, 17 таблицами, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 287 источников литературы, включая 69 отечественных и 218 зарубежных источников.12ГЛАВА 1. СТЕНТИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ В КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГОПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Социальная значимость, патогенез и методы диагностики острогопостманипуляционного панкреатитаХорошо известно, что в последние десятилетия все больше расширяются возможности идиапазон применения малоинвазивной хирургии.
В том числе существенно растет рольэндоскопических методик, включая как профилактические, так и лечебные ее варианты. В своюочередь, эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БСДК) занялипрочноеместовструктуредиагностикиилечениязаболеванийоргановгепатопанкреатодуоденальной зоны.В 1974 году практически одновременно, независимо друг от друга с интервалом внесколько месяцев, в печати появились первые публикации немецких (M. Classen, L. Demling)[110], и японских (K. Kawai, Y. Akasaka), специалистов, в которых впервые был описан опытэндоскопических вмешательств на БСДК [173].
Этот год по праву можно считать отправнойточкой к развитию всех лечебных ретроградных транспапиллярных вмешательств. Несколькимигодами позже появились и отечественные данные о успешной канюляционной ЭПСТ: Д. В.Благовидов и соавт. (1976) [8], А. С. Балалыкин (1980) [6], Ю. М. Панцырев, Ю.И. Галлингер исоавт. (1980) [45,46].После этого началось стремительное развитие эндоскопических ретроградных методик.Так, панкреатическое стентирование было впервые выполнено и описано в 1979 г. N.
Soehendra,в качестве паллиативного лечения больному раком поджелудочной железы с целью ликвидациимеханической желтухи [248].В настоящее время, несмотря на более чем 40-летний опыт выполнения эндоскопическихретроградных вмешательств, а также все многообразие инструментария, и эволюцию техникивыполнения ЭПСТ, данные вмешательства по-прежнему остаются наиболее сложными,трудоемкими и требующими высокого технического мастерства и деликатности выполненияпроцедурами [24,36,86].Применение данного метода крайне актуально и в настоящее время, и более того,приобретает все большую значимость, ввиду все большего совершенствования методовдиагностики, и, как следствие, увеличения выявления заболеваний гепатопанкреатобилиарной13области, а также общемировым ростом «болезней цивилизации».
Так, ЭРХПГ в Европевыполняется в 2970 центрах, причем в 81,0% из этих центров выполняется менее 300 ЭРХПГ вгод, в 63,0% - менее 200 ЭРХПГ в год, в 28,0% - менее 100 ЭРХПГ в год [127,129]. Данныйметод имеет весьма широкий спектр показаний к выполнению, к которым относятся: различныевариантыхоледохолитиаза,хроническийпанкреатитивсеегоосложнения,постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), образования, как доброкачественные, так излокачественные, области БСДК, а также гепатопанкреатобилиарной системы, травмы истриктурыжелчных и панкреатических протоков, в том числе и послеоперационные.Противопоказания же, в виду малотравматичности, немногочисленны: крайне тяжелоедекомпенсированное общее состояние больного, выраженные коагулопатии, нетипичныеанатомические особенности (наличие дивертикула и расположение БСДК в его полости,состояниепослеперенесеннойрезекции желудкапоБильротII с формированиемгастроэнтероанастомоза по Ру и другие) [50].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
