Диссертация (1174359), страница 9
Текст из файла (страница 9)
9 из них (47,4%)55поступили с антенатальной гибелью плода. 10 (52,6%) из 19 в сроки 21-25 недельпроведено патогенетическое лечение − кордоцентез с ВПК: у 5 наступилаантенатальная гибель, 1 – постнатальная, 4 – переведены на II этап. Для снижениячастота ЭРПР у Rh-отрицательных пациенток безусловно важна профилактикаразвития гемолитической болезни плода и новорожденного за счет своевременноговведения антирезусного иммуноглобулина.При вычислении отношения шансов определены наиболее статистическизначимые факторы, которые могут повышать частоту ЭРПР: преждевременныероды или выкидыш в анамнезе (χ2=43,1358; ОШ 3,08; 95% ДИ 2,16-4,39;p=0.0005); эктопия шейки матки (χ2=105,5688; ОШ 5,36; 95% ДИ 3,77-7,64;p=0.0005); ИЦН, осложненная пролабированием плодного пузыря (χ2=23,2841;ОШ 4,49; 95% ДИ 2,3-8,8; p=0.0005); преэклампсия (χ2=18,9379; ОШ 4,43; 95%ДИ2,11-9,26;p=0.0005);кровотечения,обусловленныепреждевременнойотслойкой предлежащей или нормально расположенной плаценты (χ2=27,6867;ОШ 4,56; 95% ДИ 2,43-8,53; p=0.0005), нарушение микрофлоры влагалища(χ2=4,4301; ОШ 1,73; 95% ДИ 1,03-2,89; p=0.0355).Полученные данные свидетельствуют о том, что профилактика ЭРПР можетбыть связана с сохранением здоровья, в том числе репродуктивного, а также сосвоевременным выявлением и лечением инфекции в прегравидарном периоде,раннимвыявлениемИЦН,адекватнымлечениемугрозыпрерываниябеременности, ранней профилактикой и диагностикой Rh-сенсибилизации,преэклампсии и кровотечений.Однимизважныхметодовлеченияугрозыэкстремальнораннихпреждевременных родов являлось применение различной токолитической терапии.Так при назначении 69 (58,0%) из 119 пациенткам со спонтанными родамигексопреналина пролонгировать беременность удалось в среднем на 7±4,4 дня (от 3 до12); магния сульфат в качестве нейропротектора ‒ у 26 (21,8%) на 5±5,1 дня (от 1 и до14); нифедипина ‒ у 18 (15,1%) на 3±1,9 дня (от 2 и до 4); атозибана ‒ у 6 (5,1%) на8±2,4 дня (от 3 и до 13), соответственно.56Анализируя исходы у детей как при спонтанных, так и при индуцированныхродах, следует отметить высокую антенатальную и перинатальную смертность(Таблица 8), особенно в 22,0-24,6 нед (84,4% и 906,3‰ соответственно).
Живымив этом сроке родились всего 10 (15,6%), из них 4 погибли в раннем неонатальномпериоде, 1 – в позднем неонатальном периоде. Только 5 детей после спонтанныхродов переведены на 2-й этап выхаживания.В сроки гестации 25,0-27,6 нед антенатальная и перинатальная смертность(33,3% и 367,5‰ соответственно) ниже в 2,5 раза, чем в 22,0-24,6 нед (Таблица 8);ранняя неонатальная (3,4%) – ниже в 1,9 раза соответственно.
В раннемнеонатальном периоде умерли 4 (3,4%), переведены на 2-й этап – 59 (75,6%)детей.Касаясь перинатальной смертности при спонтанном и индуцированномначале родовой деятельности, следует отметить, что в 22,0-24,6 нед в общейсложности она составила 869,6 и 1000‰ соответственно (Таблица 8). В 25,0-27,6нед перинатальная смертность при спонтанном начале родовой деятельностиниже в 2,3 раза, чем при индукции (246,6 и 568,2‰).Следовательно, более неблагоприятные исходы как в 22,0-24,6, так и в 25,027,6 нед получены при индуцированных родах.
Как следует из представленных втаблице 8 данных, высокая перинатальная смертность при индуцированных родахопределялась антенатальной гибелью плодов. В этих условиях сравнительнаяоценка перинатальной смертности при спонтанных и индуцированных родах несовсем корректна, поскольку индукцию родов проводили в основном приантенатальной гибели.При анализе выживаемости живорожденных отмечено, что в 22,0-24,6 неданализировать ее сложно из-за низкого количества живых детей, рожденных в этисроки.В 25,0-27,6 нед выживаемость к переводу на 2-й этап выхаживания (Таблица8) составила 72,7–78,6% в зависимости от метода родоразрешения.57Таблица 8Смертность и выживаемость при ЭРПР с одноплодием, сроки гестации,СмертностьМетодродоразрешенияВсегодетейСпонтанныеХарактерродовРоды через ЕРП*42Кесарево сечение4Индуцированные22,0-24,6 недельСрокгестациихарактер родов и методы родоразрешенияРоды через ЕРП*11Кесарево сечение764СпонтанныеРоды через ЕРП*42Кесарево сечение31Индуцированные25,0-27,6 недельВсегоРоды через ЕРП*17Кесарево сечение27117СпонтанныеРоды через ЕРП*84Кесарево сечение35Индуцированные22,0-27,6 недельВсегоРоды через ЕРП*28Кесарево сечение34Всего181Антенатальнаяn (%)Ранняянеонатальнаяn (%)34(81,0%)3(75,0%)11(100%)6(85,7%)54(84,4%)14(33,3%)3(9,7%)17(100%)5(18,5%)39(33,3%)48(57,1%)6(17,1%)28(100%)11(32,4%)93(51,4%)3(7,1%)1(14,3%)4(6,3%)1(3,2%)3(11,1%)4(3,4%)3(3,6%)1(2,9%)4(11,8%)8(4,4%)Перинатальнаяn (‰)37(881,0‰)3(750,0‰)11(1000‰)7(1000‰)58(906,3‰)14(333,3‰)4(129,0‰)17(1000‰)8(296,3‰)43(367,5‰)51(607,1‰)7(200,0‰)28(1000‰)15(441,2‰)101(558,0‰)Выживаемостьживорожденныхк переводуна II этапn из n (%)4 из 81 из 10 из 15 из 1022 из 28(78,6%)21 из 28(75,0%)16 из 22(72,7%)59 из 78(75,6%)26 из 36(72,2%)22 из 29(75,9%)16 из 23(69,6%)64 из 88(72,7%)Примечание: ЕРП – естественные родовые путиВопрос об оптимальных методах родоразрешения при ЭРПР относится кразряду дискуссионных (Kallen K., Serenius F., 2015; Morgan A.S., Marlow N.,582016).
Целесообразность КС определена при тазовом предлежании, в остальныхситуациях достоверных отличий выживаемости, как считал P.K. Muhuri и соавт.(2006), не выявлено.Метод родоразрешения у всех пациенток зависел от различных факторов и восновном определялся сроком гестации акушерской ситуацией и внутриутробнымсостоянием плода.Из 181 пациентки, включенной в исследование, у 112 (61,9%) роды величерез естественные родовые пути. Из них у 84 (75,0%) роды начались спонтанно,28 (25,0%) выполнена индукция родов по различным показаниям со стороныматери и плода. Роды через естественные родовые пути произошли убольшинства (76 – 67,9%) при антенатальной гибели плода.
Перинатальнаясмертность при спонтанных родах через естественные родовые пути – 607,1‰ (в22,0– 24,6 нед – 881,0‰, в 25,0-27,6 нед – 333,3‰) [Таблица 8]. Живых детейродилось 36 (42,9%), из них большинство в 25,0-27,6 нед (28 – 77,8%), в 22,0-24,6нед всего 8 (22,2%). 33 из 36 (91,7%) выжили к 7 суткам постнатальной жизни.Выживаемость к переводу на 2-й этап выхаживания – 26 (72,2%).Кесарево сечение произведено у 69 (32,1%). При анализе частоты егопроведения явно прослеживается тенденция к росту по мере увеличения срокагестации (Таблица 9). Низкую частоту (17,2%) операций КС в 22,0-24,6 недможно объяснить высокой общепопуляционной летальностью детей даннойкатегории.
Из общего количества выполненных операций 35 (50,7%) произведенопри спонтанном начале родовой деятельности, 34 (49,3%) – при индуцированныхродах.Основное показание к КС при спонтанных родах – неподготовленностьродовых путей при ПИОВ или спонтанном начале родовой деятельности (Таблица9). Как в 22,0-24,6, так и в 25,0-27,6 нед показаниями к индуцированному КСбыли осложнения беременности, требующие неотложной помощи. Из нихкровотечения,обусловленныепреждевременнойотслойкойнормальнорасположенной или предлежащей плаценты, почти у трети. Живорождение при59указанной патологии в 22,0-24,6 нед – низкое (1 из 6), в 25,0-27,6 нед – 12 из 15детей; 9 из 13 переведены на 2-й этап выхаживания.
На втором месте по частотепоказаний – преэклампсия. Живорожденных в 22,0-24,6 нед – 1 из 2, в 25,0-27,6нед – 9 из 10 детей; переведены на 2-й этап – 8 из 10. Остальные показания кпроведению КС связаны с острой гипоксией плода (5), отечной формойгемолитической болезни плода (3).Таблица 9Показания к кесареву сечению при ЭРПРХарактер и срокиродоразрешенияПоказание ккесаревому сечениюНеподготовленность родовыхпутей при ПИОВ и спонтанномИндуцироОбщееСпонтанныеколичествороды2828 (100%)215 (23,8%)16 (76,2%) 6 (28,6%) 15 (71,4%)12-12 (100%) 2 (16,7%) 10 (83,3%)52 (40%)3 (60%)1 (20%)4 (80%)3-3 (100%)-3 (100%)69 (100%)35 (50,7%)341158(49,3%)(15,9%)(84,1%)ванныероды-22,0-24,625,0-27,6нед.нед.2 (7,1%)26 (92,9%)начале родовой деятельностиПреждевременная отслойкапредлежащей и нормальнорасположенной плацентыОтсутствие эффекта от лечениятяжелой преэклампсииОстрая гипоксия плодаОтечная форма гемолитическойболезни плодаВсегоСопоставляя перинатальную смертность с методами родоразрешения ивыживаемостью (Таблицы 8,9,10), в нашем исследовании отмечено, чтоотносительно низкая перинатальная смертность (200,0‰) и относительно высокаявыживаемость (82,9%) в постнатальном периоде наблюдались при спонтанноначавшихся родах и КС.60Таблица 10Причины мертворождения и постнатальной смертности при ЭРПРХарактергибелиМертворождениеСмертность на I этапВсегоСпонтанныеИндуцированныеСпонтанныеИндуцированные27710246(39,3%)1312--25(21,4%)114--15(12,8%)212-115(12,8%)--64ВПР-4--Другое1-1-Всего54(46,2%)39(33,3%)17(14,5%)7(6,0%)ЗаболеваниеИнфекционныеосложнения(кровоизлияния вовнутренние органы,внутриутробнаяпневмония, НЭК и т.д.)Инфекция +внутриутробнаягипоксияВнутриутробнаягипоксияГемолитическаяболезнь и ееосложненияПатология ЦНС и ееосложнения (ВЖК III)ПолученныецелесообразностиданныесвидетельствуютпроведенияКСприотом,одноплодиичтои10(8,5%)4(3,4%)2(1,8%)117(100%)дляЭРПРоценкинеобходиминдивидуальный анализ с учетом показаний, срока гестации, характера началародовой деятельности.3.2 Исходы детей при экстремально раннихпреждевременных родах и одноплодииУ всех детей после рождения выявлена асфиксия различной степени(умеренная (4-7 баллов) – 70 (79,5%), тяжелая (0-3 балла) – 18 (20,5%)) [Таблица11].61Из представленных данных (Таблица 11) следует, что частота асфиксииопределялась методом родоразрешения.
Тяжелая асфиксия встречалась в 1.8 разачаще после родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения(27,8% и 15,4%, соответственно).Таблица 11Тяжесть асфиксии и методы родоразрешенияМетодродоразрешенияТяжестьасфиксииРоды черезестественныеродовые путиn=36Кесаревосечениеn=52Всегоn=88Умеренная26 (37,1%)44 (62,9%)70 (100%)Тяжелая10 (55,6%)8 (44,4%)18 (100%)Примечание: в таблице представлено количество живорожденных детейАнализируя причины смертности и заболеваемости глубоконедоношенныхдетей, выявить единственную из них не представляется возможным.
У всех детей,наряду с недоношенностью, отмечалась сочетанная патология жизненно важныхорганов. Несмотря на это, можно отметить превалирование тех или иныхизменений.При оценке дыхательной недостаточности (Таблица 12) следует отметить,что у большинства (56 – 63,6%) живорожденных детей имеющиеся измененияуказывали на I ее степень (оценка по шкале Сильвермана – 4-5 баллов), реже (32 –36,4%) отмечалась II степень (оценка – 6-7 баллов). Среди новорожденных IIIстепени дыхательной недостаточности не было. Это, вероятно, может бытьобусловлено введением препаратов, содержащих сурфактант, в операционной илиродильном зале всем детям сразу после рождения (88 – 100%).62Определенное значение для последующей инвалидизации детей имеетбронхолегочная дисплазия (БЛД), которая выявлена у каждого пятого ребенка,переведенного на II этап выхаживания.Средиобследованныхдетей75(85,2%)длялечениядыхательнойнедостаточности (ДН) потребовали проведение инвазивной искусственнойвентиляции легких (ИВЛ), у 13 (14,8%) применялись методики, создающиепостоянное положительное давление в легких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
