Диссертация (1174359), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Y.Kawagoe и соавт. (2011) опубликовали работу, в которой выявили ростчастоты внутрижелужочковых кровоизлияний и достоверное повышениисмертности детей при его применении.H. Blencowe и соавт. (2013) провели анализ исходов детей, материкоторых получали внутривенные инфузии сульфата магния при выявлении26угрозы преждевременных родов.
Авторами была отмечена тенденция кснижению частоты смертности и заболеваемости детей детским церебральнымпараличом, однако результаты были статистически недостоверны.Исследования российских ученых – З.С. Ходжаева и соавт. (2016)подтвердили снижение в 1.5 раза частоты различных поражений центральнойнервной системы и риска ДЦП у новорожденных, чьи матери получалиинфузии сульфатом магния с лечебной целью в сроки до 30,0 недельбеременности.Среди других методов пролонгирования беременности и профилактикиэкстремально ранних преждевременных родов наиболее распространенным и,как указывал R.
Romero (2011), экономически обоснованным являетсяназначение гестагенов. Эту точку зрения поддерживали S.S. Hassan и соавт.(2011), назначавшие пациентам интравагинально по 90 мг геля, содержащегопрогестерон. По их данным, частота преждевременных родов до 33,0 недуменьшилась на 45,0% по сравнению с группой контроля.Пока среди ученых нет окончательного мнения об оптимальнойпродолжительности лечения и пути введения препарата, о минимально имаксимально возможных сроках гестации при назначении гестагенов. В.Martinez de Tejaba и соавт.(2015) указывали на нецелесообразностьприменения прогестерона в дозе 200 мг ежедневно интравагинально дляпрофилактики преждевременных родов после острого токолиза как в сроке до32,0 нед, так и в сроке до 37,0 нед.Что касается многоплодной беременности, по данным E.
Schuit и соавт.(2015), прогестерон не эффективен с целью ее пролонгирования. Длявыявленияролипосвященныепрогестеронакомбинированнойнеобходимытерапиикачественныеугрозыисследования,экстремальнораннихпреждевременных родов.Среди работ, существующих в настоящее время, трудно оценитьэффективность применения только прогестерона и прогестерона в комбинации27сналожениемшвов/постановкойпессарияприистмико-цервикальнойнедостаточности.Особое значение в патогенезе экстремально ранних преждевременныхродов имеет активация миометрия, при которой происходит активнаяэкспрессия сократительно-ассоциированных белков и рецепторов окситоцинаи простагландинов на клеточной мембране (Радзинский В.Е., 2013).
Маточныесокращения при этом происходят благодаря эстрогенам, продуцируемымплацентой. Половые гормоны усиливают экспрессию простагландиновыхрецепторов и ряда сократительно-ассоциированных белков: коннексин,окситоцин. Эстрогены также индуцируют рост числа простагландинов исинтез киназ легких цепей миозина, способствующих и осуществляющихсокращения миометрия в дальнейшем. Указанные изменения приводят кувеличению сократительной способности миометрия.Синтезэстрогеновплацентойтесносвязансоспособностьюнадпочечников плода вырабатывать андрогены.
Под действием стероиднойароматазы плаценты они преобразуются в эстрогены, то есть активируется иустанавливается гипоталамо-гипофизарной ось плода.Втожевремяпоследовательность,предшествующаяактивациигипоталамо-гипофизарной оси плода, не полностью раскрыта. Ученыепредполагают, что плацентарные кортикотропин-релизинг-гормоны занимаютодно из важных мест в этом процессе. Их количество в крови материпрогрессивноувеличиваетсявтечениеплацентарныекортикотропин-релизинг-гормоныотвечающимзапродолжительностьбеременности.являютсябеременностииВозможно,механизмом,активациюсократительной деятельности матки при беременности.Одним из дискуссионных вопросов современного акушерства являетсявыявление оптимального метода родоразрешения при экстремально раннихпреждевременных родах, особенно осложненных преждевременным излитиемоколоплодных вод.
Учеными уделяется определенное значение, при выборе28метода родоразрешения, предлежанию плода, сопутствующим патологиямбеременности, таким как преждевременное излитие околоплодных вод, срокугестации, и состоянию плода.Былопоказано,чтоудетейприэкстремальнораннихпреждевременных родах через естественные родовые пути, по сравнению скесаревом сечением (КС) выполненном до начала родовой деятельности,достоверночащевыявляетсяВЖК3степени,перивентрикулярнаялейкомаляция, патология дыхательной системы: синдром дыхательныхрасстройств и бронхолегочная дисплазия (Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю. исоавт., 2013; Серова О.Ф., Чернигова И.В., 2014; Matthew A.R., Li L., 2015).Авторами отмечена целесообразность выполнения КС при тазовомпредлежании плода с экстремально низкой массой тела.
Так перинатальнаясмертность при кесаревом сечении снижается в 2.0 раза, по сравнению сведением родов через естественные родовые пути (Падруль М.М., Олина А.А.,2013).По данным Z. Alfirevic и соавт. (2012), выживаемость новорожденных до28,0 недель гестации не зависит от метода родоразрешения (кесарево сечениеили роды через естественные родовые пути). Кроме этого авторами невыявлено различий в ближайших и отдаленных исходах детей с ЭНМТ как притазовом, так и головном предлежании.
ПС, длительность госпитализации на I иII этапах выхаживания, частота сопутствующих осложнений не имеютдостоверных отличий.В то же время, есть данные, показывающие достоверное преимуществоопреативного родоразрешения в улучшении перинатальных исходов посравнению с влагалищными родами после 24,0 недель гестации.A.T. Tita и W.W.
Andrews (2010) указывали на то, что при экстремальноранних преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодныхвод выжидательная тактика и родоразрешение через естественные родовыепути на фоне антибактериальной терапии предпочтительнее, поскольку не29увеличивают перинатальную смертность, хотя нередко приводят к серьезнымосложнениямсостороныплода:некротическомуэнтероколиту,бронхолегочной дисплазии, церебральному параличу.Иного мнения придерживались A. Pappas и соавт (2014). По их данным,ранняя НС была выше после родов через естественные родовые пути на фонеклинических проявлений хориоамнионита.В настоящее время установлен дифференцированный подход к выборуметода родоразрешения с учетом пожелания родителей. На любом срокегестации безусловным показанием для проведения КС считают: кровотечение,обусловленноепредлежаниемплацентыипреждевременнойотслойкойнормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия/эклампсия идругие экстремальные состояния.
По мнению Р.И. Шалиной и соавт. (2015),начало родовой деятельности при ПИОВ и неподготовленных родовых путях,хориоамнионите при сроке 26,0-27,6 нед является показанием к КС, проведениекоторого снижает летальность и частоту неблагоприятных последствий длядетей. Необходимо максимально бережное отношение к новорожденному,особенно на этапе выведения головки. Целесообразно извлекать плод в целомплодном пузыре, при его наличии, создающем гидродинамическую защиту.Проведение интенсивной терапии необходимо начинать непосредственно воперационной.При ведении родов через естественные родовые пути обязательнаэпидуральнаяанестезия.Родоразрешениеприэкстремальнораннихпреждевременных родах необходимо проводить в стационарах III уровня(Савельева Г.М., Шалина Р.И. и соавт., 2014).Вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий в различныхсроках гестациицелесообразностьнерешен.проведенияПрирожденииполногоребенкакомплексав22,0-23,6 недреанимационныхмероприятий, в соответствии с рекомендациями чешских, шведских игерманских неонатологов, определяются индивидуально - реанимационные30мероприятия могут быть проведены только по настоятельной просьберодителей, которым при этом разъяснили все возможные исходы для детейпосле ЭРПР, включая отдаленные результаты (Gallagher K., Martin J., 2014).
Сувеличением срока гестации до 24,0-24,6 нед в Финляндии, Италии,Португалии тактику подбирают индивидуально или осуществляют полныйкомплекс реанимации и интенсивной терапии, включающий интубацию,искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию. Начиная с 25,0 недбольшинствуноворожденныхвЕвропепроводятсяреанимационныемероприятия в полном объеме (в Дании, Франции, Словакии ‒ в зависимости отсостояния новорожденного).В Канаде с 22,0 до 25,6 нед гестации объем реанимационныхмероприятий согласуется врачами с родителями (Jefferies A.L., Kirpalani H.M.,2012).В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ, дляоказания помощи недоношенным новорожденным со сроком гестации 22,0-27,6нед, родившимся с признаками жизни, необходимо проводить реанимационныемероприятия в полном объеме (Приказ МЗ РФ №318, 1992).Такой подход, что подтверждается данными иностранных авторов(Heidelise A., Gloria B., 2011), приводит к значимому росту заболеваемости иинвалидизации детей, а продолжительноеиспользование искусственнойвентиляции легких с применением высоких концентраций кислорода, приводятк формированию осложнений респираторной системы: синдром дыхательныхрасстройств, бронхолегочная дисплазия (Maldonado R.S., Toth C.A., 2013).Указанные состояния во многом связаны с первичным дефицитомсурфактанта представляют собой тяжелые расстройства дыхательной системыу новорожденных и детей в течение первых месяцев жизни.Среди причин, приводящих к развитию респираторного дистресссиндрома (синдром дыхательных расстройств), основной является незрелостьлегочной ткани в сроки ЭРПР, что реализуется в виде нарушение синтеза и31экскреции сурфактанта альвеоцитами 2-го типа.
Так называемый врожденныйкачественный дефект структуры сурфактанта (Овсянников Д.Ю. и соавт.,2013).Вследствие снижения активности или дефицита сурфактанта возрастаетпроницаемость мембран альвеол. После чего возникает застой крови вкапиллярахидиффузныйинтерстициальныйотекспоследующимперерастяжение лимфатических сосудов. Из-за увеличения внутрисосудистогодавления и его перераспределения на прилегающие ткани легкого происходитспадание альвеол и формирование ателектазов. Данный патологическийкаскад негативно сказывается на функциональной остаточной емкости,снижая ее. Дыхательный объем и жизненная емкость легкихтакжеуменьшаются за счет накопления так называемого мертвого анатомическогопространства. Мышечная активность, затрачиваемая на дыхание, усиливается,возникает внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляциялегких.Формирующаясядыхательнаянедостаточностьприводиткнарушению функции сердечнососудистой системы: вторичная легочнаягипертензиясправо-левымшунтомкровичерезфункционирующиефетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/илилевого желудочков; венозный застой и/или системная гипотензия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
