Диссертация (1174359), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Moore и соавт. (2012) указывали, что к 3 годам выживаемость средирожденных живыми детей составила 7,0% в 22,0-22,6; 22,0% – в 23,0-23,6;43,0% – в 24,0-24,6; 66,0% - в 25,0-25,6 и 77,0% – в 26,0-26,6 нед.Наряду с выживаемостью важной проблемой у этих детей являютсярезультаты развития как в раннем неонатальном, так и в отдаленном периодежизни. Исходы детей, рожденных с экстремально низкой массой тела,недостаточно изучены не только в России, но и за рубежом. По мнению T.Moore и соавт., (2012) такие дети подвержены огромному риску инвалидизацииот 38,0 до 98,0%.В работах проекта EPICure (Англия) [2012] проанализировано развитиедетей к возрасту 6 лет.
Описано большое количество проблем, требующих какмедицинского наблюдения со стороны врачей, так и участия общественныхорганизаций по созданию специальных условий для интеграции детей. К 6годам отмечено накопление органической патологии у детей, родившихся вэкстремально ранние сроки.Высока частота развития детского церебрального паралича (ДЦП),выявленного почти у 20,0%, причем у 7,0% из них - тяжелой формы. По мерероста у детей, родившихся с ЭНМТ, возникают проблемы, связанные синтеграцией в общество. Трудности в обучении детей отмечают 2/3 родителей.15Каждый 8-й ребенок нуждается в специализированном обучении. Нередконаблюдаются плохие моторная активность и память, выявляются трудности сконцентрацией внимания.
Немаловажным является повышенное ощущениетревоги, а также развитие симптомов, похожих на аутизм. В структуресоматическойзаболеванийпатологииопределяется(респираторновирусных,повышенныйбронхиальнойрискастмы).легочныхОтмечаютсянизкие темпы роста и набора массы тела. Со стороны патологии зрения из-заперенесенной ретинопатии недоношенных зарегистрирована высокая частотаблизорукости (EPICure-group) [2012].Метаанализ, проведенный L.W.
Doyle и P.J. Anderson (2010), указал и напроблемы детей, рожденных с ЭНМТ, в возрасте около 20 лет, когдавыявляются такие заболевания, как гипертоническая болезнь, повышеннаярезистентность к инсулину, снижение толерантности к физической нагрузке,бронхиальная астма, слепота, шизофрения, трудности в обучении.Исходя из представленных данных следует, что рождение детей с ЭНМТ– большая проблема. Поэтому важна профилактика ЭРПР, основанная назнании факторов риска, этиологии, прогнозировании, адекватном лечении приугрозепрерываниябеременности,выбореоптимальногометодародоразрешения и ведение катамнестического наблюдения.По современным представлениям, факторы риска преждевременныхродов вообще и экстремально ранних преждевременных родов в частностизначимо не различаются.К факторам риска относятся возраст, низкая масса тела до беременности,бесплодиеванамнезе,вредныепривычки,паритет,порокиразвитиярепродуктивной системы, маленький промежуток между беременностями,преэклампсия (гестоз) во время предыдущей беременности, постоянноевоздействие внешних стрессовых факторов, экстрагенитальные заболевания, втом числе инфекционного генеза.
Особенно неблагоприятными считаются16наличие ПР в анамнезе и привычное невынашевание беременности (Kim S.M.,Romero R., 2012).Этиологические причины ПР тесно связаны со многими факторами риска,что создает трудности для выявления ведущих из них. J. Villar и соавт. (2012)выделил несколько основных причин ЭРПР: инфекция, пороки плода (в томчислеанеуплоидии),применениевспомогательныхрепродуктивныхтехнологий, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), преждевременнаяотслойка предлежащей и нормально расположенной плаценты.Учитывая многообразие механизмов наступления ПР, в настоящее времяученые пытаются сформировать схему патогенеза и внедрить термин "синдромпреждевременных родов" (Villar J., Papageorghiou A.T., 2012; Romero R., DeyS.K., 2014).Инфицированиемамниотической жидкости всроки до 30.0недобусловлены 80,0% ПР.
Источником инфекции может стать воспалительныйпроцессвматкеивовлагалище,бактериальныйвагиноз(БВ),недиагностированный на раннем сроке беременности, или экстрагенитальноеинфекционное заболевание (Romero R., Dey S.K., 2014; Fichorova R.N., BeattyN., 2015).Исследованиями R. Passini и R.F. Lamont подтверждено, что на фоне БВриск преждевременных родов увеличивается в 1.5-3.0 раза, чаще рождаютсядети с низкой массой тела, формируется внутриматочная инфекция и высокавероятность послеродового эндометрита (Passini R.J., Cecatti J.G., 2015).При бактериальном вагинозе наблюдается размножение анаэробныхбактерий на фоне уменьшения концентрации лактобактерий и увеличениячисла_условнопатогенной_микрофлоры_(Радзинский_В.Е.,_Хамошина_М.Б.,_22013):_G.
vaginalis,_Mobiluncus spp.,Pr. melaninogenica,_P. magnus,_M. productus,_M. hominis.К формированию внутриматочной инфекции и, как следствие, кпреждевременнымродаммогутприводитьинвазивныепроцедуры17(амниоцентез, серкляж), а также она может возникать при неповрежденномплодном пузыре или после ПИОВ.
Ряд авторов указывают, что средиинфекционныхштаммов,которыемогутслужитьпричинойвнутриамниотического воспалительного процесса, преобладают E. сoli, S.aureus,S.faecalis,StreptococcusгруппыB,B.fragilis,Corinobacter,Campylobacter, K. pneumoniae.
Среди анаэробных бактерий чаще всеговыявляется Fusobacterium. Из представителей микробныхассоциаций–U.urealyticum, M. hominis и G. vaginalis. Стертая клиническая картина приинфицированииитрудностилабораторнойдиагностикизатрудняютопределение роли урогенитальных микоплазм в этиологии и патогенезе ПР иПИОВ (Africa C.W., Nel J., 2014).Отмечена связь биопленок (сообществ микроорганизмов, состоящих избактерий и межбактериального матрикса) с развитием БВ (Березовская Е.С.,Макаров И.О., 2013).
Биопленка повышает степень адгезии бактерий кповерхности эпителия. Указанное позволяет микроорганизмам достигать болеевысоких концентраций и препятствовать проникновению к ним лекарственныхпрепаратов. В итоге отсутствие эффекта от лечения БВ может приводить кинфицированию околоплодных вод.При проникновении условно патогенной микрофловы в околоплодныеводы в них в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы,аналогичныефосфолипазамбиохимическимтриггером,амниальногозапускающимэпителия,синтезкоторыйявляетсяпростагландиновF2α.Результаты этого ‒ активация маточных сокращений и развитие родовойдеятельности, а также преждевременное излитие околоплодных вод.Несмотря на распространенное мнение о необходимости лечениябактериального вагиноза в связи с высоким риском развития преждевременныхродов, в одной из последних работ R.
Romero и соавт. (2014) утверждали о том,что применение антибактериальных препаратов для лечения бессимптомного18бактериального вагиноза не способствует уменьшению частоты развитияпреждевременных родов.Вне зависимости от пути распространения воспалительного агента(гематогенный или восходящий), а также причины, вызвавшей развитиекаскада воспалительных реакций, конечным органом-мишенью является матка,где происходит накопление медиаторов воспаления: цитокинов (ФНО-α, IL-1),хемокинов (IL-8), активных форм кислорода (АФК) и повышение синтеза иактивностиматриксныхобеспечиваютметаллопротеиназрасщеплениеколлагена,(ММП-8апоптозиММП-9).клеток,ММПразрушениефибронектина и протеогликанов в плодных оболочках с нарушением ихцелостности (Romero R., Dey S.K., 2014).Существует мнение о том, что синтез АФК, как и активация ММП,способствует апоптозу клеток плодных оболочек, повреждение которыхприводит к ПИОВ, при этом АФК могут выступать как первичные посредникив активации ММП на фоне развития воспалительной реакции с участиеммакрофагов, так и в качестве вторичных посредников, образующихся послеапоптоза клеток (Макарова О.В., Алешкина В.А., 2009).Что касается иных причин разрыва плодных оболочек, одна из вероятных,возможно, связана с врожденной формой нарушения коллагенообразования,приводящего к дефициту коллагена в плодных оболочках.При беременности, осложненной ПИОВ, высока частота развитияхориоамнионита, который приводит к инфицированию плода и матери.
Приэтом хориоамнионит, развивающийся при инфицировании, может быть какпричиной ПИОВ, так и его следствием.РазвитиевнутриутробнойинфекцииприПИОВ,помнениюисследователей (Tan A.P., Svrckova P. и соавт., 2018), повышает частотувнутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), приводящих к росту НС. Убеременной, в свою очередь, увеличивается риск развития послеродовогосепсиса, летальность от которого достигает 14,2%.19С целью профилактики развития хориоамнионита и инфекционныхосложнений при ПИОВ, в том числе сепсиса новорожденных, вне зависимостиот состояния микрофлоры влагалища матери, большинство исследователей(Bendix J.M., Hegaard H.K., 2014; Chapman E., Reveiz L., 2014) рекомендовалиантибактериальную терапию.При внутриутробной пневмонии и неонатальном сепсисе основнымивозбудителями являются Стрептококк группы В и E.Сoli. По сравнению сбактериальным сепсисом, при грибковом – смертность выше.
У детей послеэкстремально ранних преждевременных родов частота грибковой инвазиисоставляет от 2% до 13%. Назначение противогрибковых препаратов спрофилактической целью может снизить их частоту, однако отсутствуютисследования отдаленных последствий подобной профилактики. У некоторыхученых вызывает беспокойство вероятность возникновения резистентности угрибков по отношению к препаратам, применяемым в настоящее время.Также доказано, что у беременных – носителей Стрептококка группыВ, возможно снизить риск неонатального сепсиса благодаря применениюпрофилактической АБ терапии в родах. При ПИОВ, осложняющем ПР,применение антибиотиков на равне с использованием искусственногосурфактанта снижает риск проявления внутриутробной инфекции в раннемнеонатальном периоде, уменьшает частоту церебральной патологии иразличных заболеваний легких у недоношенных.В отличие от ПИОВ, при целом плодном пузыре и начавшихсяпреждевременныхродах,применениеАБтерапиинерекомендуется.Исключением являются пациентки с диагностированным в отделяемом извлагалища и шейки матки стрептококком группы В (Romero R., Miranda J.,2014; Kim S.M., Park Y.J., 2014).Для самопроизвольного прерывания беременности, начиная с 22,0 нед,большое значение имеют генетические нарушения (Simpson J., Carson S., 2013).Внутриутробная гибель плода в сроки 22,0-27,0 нед в 15,0-25,0% происходит20из-за генетических факторов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
