Диссертация (1174359), страница 8
Текст из файла (страница 8)
1. Динамика частоты преждевременных родов в течение 9 лет (процент отобщего количества родов)450,60%(53)0,56%0,45%(37)0,49%0,33%(24)2009г0,40%(30)2010г0,45%0,38%(28)2011г0,32%(25)2012г0,46%(35)0,30%(21)2013гЦПСиР2014г0,44%0,44%0,39%(33)2015г2016г2017гМоскваРис. 2. Динамика частоты экстремально ранних преждевременных родов в течение9 лет (процент от общего количества родов)Все пациентки, вошедшие в исследование, разделены на две группы: соспонтанным и индуцированным началом родов.В первую группу включены 119 (65,7%) пациенток со спонтанными родами,из них у 62 (52,1%) роды начались с преждевременного излития околоплодныхвод (ПИОВ), у 57 (47,9%) – со спонтанного начала регулярной родовойдеятельности.Во вторую группу вошли 62 (34,3%) пациентки с индуцированными родамипо показаниям со стороны матери или плода (Таблица 2): антенатальная гибельплода – 24 (38,7%); преждевременная отслойка предлежащей или нормальнорасположенной плаценты – 16 (25,8%); тяжелая преэклампсия без эффекта отлечения – 12 (19,4%); врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, – 4(6,5%); отечная форма гемолитической болезни плода – 3 (4,8%); острая гипоксияплода – 3 (4,8%).Масса плодов в зависимости от сроков варьировала от 500 до 1000 г.46Таблица 2Показания к индукции ЭРПР при одноплодииСрок гестации 22,0-24,6 нед.25,0-27,6 нед.Всегоn=18 (29,0%)n=44 (71,0%)n=62 (100%)101424 (38,7%)41216 (25,8%)21012 (19,4%)134 (6,5%)123 (4,8%)-33 (4,8%)ПоказаниеАнтенатальная гибель плодаПреждевременная отслойкапредлежащей и нормальнорасположенной плацентыОтсутствие эффекта от лечениятяжелой преэклампсииНаличие врожденных пороковразвития, несовместимых сжизньюОстрая гипоксия плодаОтечная формагемолитической болезни плодаУчитывая, что по различным данным (Howson C.P., Kinney M.V., 2013; StollB.J., Hansen N.I., 2015) исходы детей, рожденных в результате ЭРПР, в большеймере зависят от срока гестации, отдельно выделены пациентки, беременность укоторых завершилась в сроки 22,0-24,6 нед – 64 (35,4%) и 25,0-27,6 нед – 117(64,6%).Относительно сроков гестации ЭРПР следует отметить, что начиная с 2013 г.(Рисунок 3) изменяется соотношение частоты родов, произошедших в 22,0-24,6нед по сравнению со сроком гестации 25,0-27,6 нед.
В общей сложностисоотношение частоты родов, произошедших в 22,0-24,6 нед и в 25,0-27,6 нед,приблизительно 1:2 (35,4 и 64,6%). По данным B.N. Manktelow и соавт. (2013), в23,0-24,6 нед наступает 20,4% родов, в 25,0-27,6 нед – 79,6%.47По данным зарубежных авторов, не все исследователи учитывают детей,рожденных в 22,0-23,0 нед. гестации (Shah P.S., Lui K., 2016). Такой подходсвязан с крайне низкой выживаемостью детей в указанные сроки.В ЦПСиР прослеживается следующее соотношение между спонтанными ииндуцированными родами (Рисунок 4). Отмечается постепенное увеличениеколичества индуцированных родов с 15,0% в 2009 г. до 42,1% в 2016 г. в связи сконцентрацией пациенток с осложнениями, оказывающими влияние на частотуиндукцииродовпреждевременной(преэклампсия,отслойкеRh-сенсибилизация,предлежащейиликровотечениянормальноприрасположеннойплаценты).За весь период последних 8 лет (2009-2016 г.) доля спонтанных родовсоставила 65,7%, индуцированных – 34,3%.
Причем в 22,0-24,6 нед первых было46 (71,9%), вторых – 18 (28,1%), в 25,0-27,6 нед – 73 (62,4%) и 44 (37,6%)соответственно.Следовательно, с ростом срока гестации доля индуцированных родов вструктуре ЭРПР увеличивается.22,0-24,6 нед.25,0-27,6 нед.73,9%65,0%58,8%55,0%45,0%41,2%61,1%55,6%44,4%38,9%33,3%35,0%28,9%26,1%2009гРис.71,1%66,7%2010г3.2011гЭкстремально2012г2013г2014г2015гранниепреждевременныероды2016гисрокиродоразрешения в ЦПСиР при одноплодии (за 100% принято общее ежегодноеколичество родов)48_90,0%85,0%Спонтанные роды77,8%Индуцированные роды70,6%66,7%60,9%57,9%55,6%39,1%44,4%42,1%33,3%29,4%22,2%15,0%10,0%2009гРис.4.2010гЧастота2011гспонтанных2012ги2013г2014гиндуцированных2015г2016гэкстремальнораннихпреждевременных родов в ЦПСиР при одноплодии (за 100% принято общееежегодное количество родов)Проведенный анализ показал, что возраст матерей,включенных висследование, варьировал от 18 до 46 лет.
В общей сложности из 181 пациентки ввозрасте 18-19 лет было всего 2 (1,1%), 20-24 года – 14 (7,7%), 25-29 лет – 33(18,3%). У большинства пациенток возраст был старше 30 лет – 132 (72,9%): 30–34 года – 60 (33,1%), 35 лет и старше – 72 (39,8%). Структура характеранаступления ЭРПР в зависимости от возраста представлена на рисунке 5.При спонтанных ЭРПР старше 30 лет были 68,9% матерей, прииндуцированных – 80,6%, что в 1,2 раза больше. То есть наше исследованиесвидетельствует о том, что при ЭРПР чаще наблюдался возраст матери 30 лет ибольше.49Спонтанные родыИндуцированные роды87,5%(14)69,7%(23)65,0%(39)57,4%(31)35,0%(21)30,3%(10)66,7%(12)42,6%(23)33,3%(6)12,5%(2)18-24 года25-29 лет30-34 года35-39 лет40-46 летРис.
5. Возраст пациенток и характер наступления ЭРПР при одноплодии (за100% принято общее количество родов в каждом возрастном периоде)Число первородящих и повторнородящих пациенток составило 61 (33,7%) и120 (66,3%); при спонтанных родах – 37 (31,1%) и 82 (68,9%); прииндуцированных – 24 (38,7%) и 38 (61,3%), соответственно (Таблица 3).Таблица 3Распределение ЭРПР при одноплодии по паритетуКоличество родовСпонтанные родыn=119 (65,7%)ИндуцированныеВсегородыn=181n=62 (34,3%)(100%)1372461 (33,7%)2522072 (39,8%)3211132 (17,7%)4 и больше9716 (8,8%)50Данная беременность наступила самопроизвольно у 107 (89,9%) приспонтанных и у 52 (83,9%) при индуцированных родах.
У остальных 12 (10,1%) и10(16,1%)беременностьнаступилаврезультатеэкстракорпоральногооплодотворения (ЭКО) [Таблица 4]. Частота наступления беременности методомЭКО в популяции (p<0.05) значимо ниже, чем в нашем исследований.Таблица 4Метод наступления беременности у пациенток с ЭРПР при одноплодииСрок22,0-24,6 нед.25,0-27,6 нед.n=64n=117(35,4%)(64,6%)гестацииМетоднаступлениябеременностиЭКОВсегоСпо-ые Инд-ые Спо-ые Инд-ыеn=181(100%)родыродыродыродыn=46n=18n=73n=44636722 (12,2%)40156737159 (87,8%)СамопроизвольноенаступлениебеременностиПредставленные на рисунке 6 данные свидетельствуют о том, что чем большевозраст, тем чаще беременность наступала методом ЭКО. У пациенток в группе40-46 лет частота ЭКО максимальная (8 ‒ 44,4%).Следует отметить, что низкая частота ЭКО в целом при ЭРПР и одноплодии(22 – 12,2%) связана с переносом одного эмбриона, оптимальной тактикой,позволяющей пролонгировать беременность до сроков более 28,0-32,0 недель.51СамопроизвольнаябеременностьЭКО100%(16)93,3%(56)87,9%(29)88,9%(48)55,6%(10) 44,4%(8)12,1%(4)0%(0)18-24 года25-29 лет6,7%(4)30-34 года11,1%(6)35-39 лет40-46 летРис.
6. Возраст пациенток и характер наступления одноплодной беременности (за100% принято общее количество родов в каждом возрастном периоде)Соматический анамнез был отягощен у большинства – 173 (95,6%). Средиэкстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания, связанныес инфекцией (Таблица 5): заболевания дыхательных путей (162 – 89,5%),желудочнокишечного тракта – 54 (29,8%), почек и мочевыводящих путей – 27(14,9%). Нарушение жирового обмена (ИМТ ≥ 30) выявлено у 32 (17,7%), миопияи дистрофия сетчатки – 24 (13,3%), гипертонические расстройства различнойэтиологии – 18 (9,9%).Патология свертывающей системы крови (антифосфолипидный синдром,мутации генов системы гемостаза) выявлена у 21 (11,6%): у 15 (12,6%) приспонтанных родах, у 6 (9,7%) – при индуцированных.
Антикоагулянты с цельюнормализации показателей назначены только 6 из 21 (28,6%).Частота гинекологических заболеваний составила 81,2%, что в 2,0 раза чаще(p<0.05), чем в популяции. При спонтанных родах гинекологические заболеваниябыли у 95 (79,8%), при индуцированных – 52 (83,9%) пациенток: эктопия шейки52матки – у 61 (51,3%) и 27 (43,5%), миома матки – у 20 (16,8%) и 12 (19,4%),бесплодие – у 20 (16,8%) и 11 (17,7%) соответственно (Таблица 6).Таблица 5Экстрагенитальная патология у пациенток с ЭРПР при одноплодииХарактер Спонтанные Индуцированродовродыные родыПатологияЗаб. дыхательныхпутейn=119n=62103 (86,6%)*59 (95,2%)**Заб.
ЖКТ38 (31,9%)*16 (25,8%)**Заб. Почек18 (15,1%)*9 (14,5%)**Патологияэндокриннойой8 (6,7%)системыПатологиясердечно9 (7,6%)сосудистойсистемыГипертоническая12 (10,1%)*болезньПатологиясвертывающей15 (12,6%)системыПримечание: *,**,*** – p<0.05ВсегоВ популяцииn=181162(89,5%)***54(29,8%)***27(14,9%)***80,0%*,**,***16,0%*,**,***6,0%*,**,***2 (3,2%)10 (5,5%)***10,0%***2 (3,2%)11 (6,1%)5,0%6 (9,7%)18 (9,9%)***5,0%*,***6 (9,7%)21 (11,6%)12,0%При анализе течения беременности установлено (Таблица 7), что средиосложнений наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности (80 –44,2%): в 1-м триместре у 55 (30,4%), во 2-м триместре – у 40 (22,1%).
Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) выявлена у 49 (27,1%). Из них только уполовины проведена коррекция: у 16 за счет наложения швов (в сроки 15-20 нед),53у 5 – акушерского пессария (в 20,0-22,0 нед), у 2 – оба метода. Прогестерон сцелью лечения ИЦН назначен 17 (34,7%). С пролабированием плодного пузыря нафоне ИЦН поступили 18 (9,9%) пациенток, из них у двух наложены швы (в 15 и20 нед), у двух установлен пессарий. У оставшихся 14 пролабирование выявленопри поступлении в стационар, что может говорить о несвоевременнойдиагностике и коррекции ИЦН.Таблица 6Гинекологическая патология у пациенток с ЭРПР при одноплодииХарактерродовПризнакСпонтанныеродыИндуцированные родыn=119n=62ВсегоВ популяцииn=181147(81,2%)***Бесплодие20 (16,8%)11 (17,7%)31 (17,1%)88Эктопия ШМ61 (51,3%)*27 (43,5%)**(48,6%)***32Миома матки20 (16,8%)*12 (19,4%)**(17,7%)***Эндометриоз3 (2,5%)*4 (6,5%)7 (3,9%)Примечание: *,**,*** – p<0.05, соответственно группамГин.
заб.С95 (79,8%)*52 (83,9%)**40,0%***15,0%15,0%*,**,***6,0%*,**,***7,0%*преждевременного излития околоплодных вод ЭРПР начались у 62(52,1%) пациенток. В зависимости от длительности безводного промежуткараспределение пациенток следующее: у 15 (24,2%) ‒ менее 12 часов, 2 (3,2%) ‒ от12 до 24 часов, 9 (14,5%) ‒ от 24 до 48 часов, у оставшихся 36 (58,1%) безводныйпромежуток составил более 48 часов (2-3 суток – 5 пациенток, 3-4 суток – 6, 4-5суток – 11, 5-6 суток – 3, 7-13 суток – 7, 14-20 суток – 2, 24 суток – 1, 45 суток –1).Сравнительный анализ частоты осложнений беременности в группах сразличным вариантом начала ЭРПР выявил статистически значимые различия.54При спонтанных родах обращает на себя внимание высокая частота ИЦН ипролабирования плодного пузыря (p<0.05).
Частота преэклампсии (p<0,001), Rhсенсибилизации и гемолитической болезни плода (p<0,01), кровотечений,обусловленных преждевременной отслойкой предлежащей или нормальнорасположенной плаценты (p<0,005), была выше при индуцированных родах всреднем в 6.1-8.9 раза.Таблица 7Осложнения беременности у пациенток с ЭРПР при одноплодииХарактерСпонтанныеИндуцированродыные родыn=119n=62Угроза прерывания58 (48,7%)*ПИОВИЦНВсегоВn=181популяции22 (35,5%)**80 (44,2%)***20,0%*,**,***62 (52,1%)*0 (0%)**65 (35,9%)***10,0%*,**,***39 (32,8%)*10 (16,1%)**49 (27,1%)***9,0%*,**,***17 (14,3%)*1 (1,6%)28 (9,9%)***2,4%*,***9 (7,6%)8 (12,9%)**17 (9,4%)***5,0%**,***11 (9,2%)*9 (14,5%)**20 (11,0%)***3,0%*,**,***Преэклампсия1 (0,8%)14 (22,6%)**15 (8,3%)***2,0%**,***Хрон.
гипоксия плода8 (6,7%)*3 (4,8%)**11 (6,1%)***15,0%*,**,***5 (4,2%)16 (25,8%)**21 (11,6%)***2,8%**,***6 (5,0%)13 (21,0%)**19 (10,5%)9,5%**родовПризнакИЦН +пролабированиеплодного пузыряЗРПМаловодиеКровотечение припредлежании илиПОНРПГБППримечание: *,**,*** – p<0.05, соответственно группамВажно отдельно отметить, что признаки гемолитической болезни плода (ГБП)тяжелой степени диагностированы у 19 (10,5%) в 20-22 недели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
