Диссертация (1174359), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В сроки 22,0-24,6 недель было 17(36,2%) (15 двоен, 2 тройни) спонтанных родов, в 25,0-27,6 недель – 30 (63,8%) (28двоен, 2 тройни).Вторую группу составила 21 (30,9%) пациентка с индуцированнымиродами двойней. В сроки 22,0-24,6 недель индукция родов проведена 5 (23,8%):всем в связи с антенатальной гибелью обоих плодов. В 25,0-27,6 недель ‒ 16(76,2%) пациенткам. Показания к индукции представлены в таблице 17. Каксвидетельствуют данные, первое место (у 2/3) в структуре показаний занималаантенатальная гибель 2-х плодов. В 22,0-24,6 недель указанное являетсяединственным показанием к индукции. Аморфный плод, как результат позднейдиагностики, выявлен у 1.Такие классические показания к индукции родов, как кровотечение,вызванноепреждевременнойотслойкойпредлежащейилинормальнорасположенной плаценты, отсутствие эффекта от лечения тяжелой преэклампсии,острая гипоксия плода – составляли в структуре 9,5%-14,3% и имелись только в25,0-27,6 недель.Таким образом, ведущей причиной индуцированных экстремально раннихпреждевременных родов при многоплодии является антенатальная гибель плодов.При анализе анамнестических данных матерей отмечено, что возраст ихварьировал от 20 до 47 лет.
Обращает на себя внимание, что более чем у половины(38 – 55,9%) возраст был старше 30 лет: 30-34 года – 16 (23,5%), 35-39 лет – 14(20,6%) и ≥40 лет – 8 (11,8%).71Таблица 17Показания к индукции родов ЭРПР при многоплодииСрок гестации 22,0-24,6 нед.Показание25,0-27,6 нед.Всегоn=5 (23,8%)n=16 (76,2%)n=21 (100%)4711 (52,4%)112 (9,5%)-33 (14,3%)-22 (9,5%)-33 (14,3%)Антенатальная гибель одногоили обоих плодовНаличие врожденных пороковразвития, несовместимых сжизньюПреждевременная отслойкапредлежащей и нормальнорасположенной плацентыОтсутствие эффекта от лечениятяжелой преэклампсииОстрая гипоксия плодаПримечание: в таблице указано количество пациентокСпонтанные родыИндуцированные роды78,6%(11)75,0%(12)50,0% 50,0%(4)(4)59,1%(13)40,9%(9)25,0%(4)20-24 года87,5%(7)25-29 лет30-34 года21,4%(3)35-39 лет12,5%(1)40-47 летРис.
10. Возраст пациенток и характер наступления ЭРПР при многоплодии (за100% принято общее количество родов в каждом возрастном периоде).72Представленные на рисунке 10 данные свидетельствовали о том, что сувеличениемвозрастарастетдоляспонтанныхэкстремальнораннихпреждевременных родов при многоплодии, а в возрасте старше 40 лет таких родовв 7 раз больше, чем индуцированных. Такую разницу можно объяснить высокойчастотой преждевременного излития околоплодных вод в этой группе – у каждойвторой пациентки.Таблица 18Экстрагенитальная патология у пациенток с ЭРПР при многоплодииХарактер Спонтанные Индуцированродовродыные родыПатологияn=47Заб. дыхательных44 (93,6%)*путейЗаб.
ЖКТ9 (19,1%)Заб. Почек4 (8,5%)Патологияэндокриннойой7 (14,9%)системыПатологиясердечно2 (4,3%)сосудистойсистемыПатологиясвертывающей4 (8,5%)системыПримечание: *,*** – p<0.05n=21ВсегоВ популяцииn=685 (23,8%)1 (4,8%)63(92,6%)***14 (20,6%)5 (7,4%)3 (14,3%)10 (14,7%)10,0%8 (9,6%)3 (5,9%)5,0%2 (9,5%)6 (8,8%)12,0%19 (90,5%)80,0%*,***16,0%6,0%Касаясь экстрагенитальной патологии у беременных с многоплодием,стоит отметить, что наиболее часто встречались заболевания, связанные синфекцией (Таблица 18): заболевания дыхательных путей (отит, тонзиллит,гайморит, ринит, ангина, грипп, ОРЗ), желудочно-кишечного тракта (хронический73гастрит, холангит, панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь), почек(хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) и мочевыводящих путей(цистит).
Нарушение жирового обмена (ИМТ ≥30) выявлено у 11 (16,2%),патология свертывающей системы крови ‒ 6 (8,8%).Статистически значимые (p<0.05) различия выявлены в частоте заболеванийдыхательных путей, которая в 1,2 раза выше, чем в популяции (Таблица 18).Частота гинекологических заболеваний (Таблица 19), имеющих возможноеотношение к преждевременным родам, составила 82,4%, что в 2,1 раза выше(p<0.05) чем в популяции. При спонтанных родах гинекологические заболеваниябыли у 41 (87,2%), при индуцированных – у 15 (71,4%) пациенток.
Наиболее частоприсутствовали указания на наличие эктопии шейки матки (41,2%), в 2,7-2,9 разачаще, чем в популяции (p<0.05).Таблица 19Гинекологическая патология у пациенток с ЭРПР при многоплодииХарактерродовПризнакСпонтанныеродыИндуцированные родыn=47n=21Всегоn=6856Гин. заб.41 (87,2%)*15 (71,4%)**(82,4%)***17Бесплодие16 (34,0%)*1 (4,8%)(25,0%)***28Эктопия ШМ19 (40,4%)*9 (42,9%)**(41,2%)***Миома матки5 (10,6%)1 (4,8%)6 (8,8%)Эндометриоз4 (8,5%)0 (0%)4 (5,9%)Примечание: *,**,*** – p<0.05, соответственно группамВ популяции40,0%*,**,***15,0%*,***15,0%*,**,***6,0%7,0%Высокая частота эктопии шейки матки (p<0.05) у пациенток с экстремальноранними преждевременными родами ставит вопрос об адекватной терапии впрегравидарном периоде, особенно у пациенток, планирующих ЭКО. Частота74эктопии у пациенток, у которых беременность наступила при ВРТ, составила ‒44,0% (11); при самопроизвольном наступлении беременности частота этойпатологии ниже – 39,5% (17).Обращает на себя внимание, что у пациенток со спонтанными родами(Таблица 19) частота бесплодия в 2,3 раза выше, чем в популяции (р<0.05).Такая же тенденция отмечена и при анализе невынашивания беременности(преждевременные роды или выкидыш в анамнезе), частота которого в группеспонтанных родов была в 2,8 раза выше (19 – 40,4%), чем при индуцированных (3– 14,3%) и в 2,4 раза выше, чем в популяции (17,0%) (р<0.05).Касаясь паритета пациенток, включенных в исследование, стоит отметить,что как при спонтанных, так и индуцированных родах, первородящих было в 1,3раза больше, чем повторнородящих (Таблица 20).
Такое отношение сохранялоськак в группе спонтанных, так и индуцированных родов (1,4 и 1,1, соответственно).Таблица 20Распределение ЭРПР при многоплодии по паритетуКоличество родовСпонтанные родыn=47 (69,1%)Индуцированныеродыn=21 (30,9%)Всегоn=68 (100%)1271138 (55,9%)214923 (33,8%)3516 (8,8%)61-1 (1,5%)Данная беременность у 43 (63,2%) наступила самопроизвольно, 25 (36,8%) –с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (Таблица 21).Частота наступления беременности методом ЭКО в популяции (5,3%) значимониже (в 7 раз) (p<0.05), чем в нашем исследовании.75При спонтанных родах почти у половины (22 ‒ 46,8%) беременностьнаступилаврезультатеэкстракорпоральногооплодотворения,прииндуцированных родах – у каждой седьмой (3 ‒ 14,3%). При экстремально раннихпреждевременных родах в 22,0-24,6 недель гестации после ЭКО было 40,9%, в25,0-27,6 недель – 34,8%.Представленные на рисунке 11 данные свидетельствуют о том, что чембольше возраст, тем чаще беременность наступала методом ЭКО.
У пациенток вгруппе 40-47 лет частота ЭКО ниже. Такая разница может быть связана снебольшой выборкой (8 пациенток).Таблица 21Метод наступления беременности у пациенток с ЭРПР при многоплодииСрок22,0-24,6 нед.25,0-27,6 нед.n=22n=46(32,4%)(67,6%)гестацииМетоднаступлениябеременностиЭКОВсегоСпо-ые Инд-ые Спо-ые Инд-ыеn=68(100%)родыродыродыродыn=17n=5n=30n=167215125 (36,8%)103151543 (63,2%)СамопроизвольноенаступлениебеременностиСледует отметить, что высокая частота ЭКО в целом (25 – 36,8%) связана счастотой бесплодия. Особенно часто (18 – 72,0%) ЭКО проводили у пациенток,возраст которых превышал 30 лет. К тому же до 30 лет причиной бесплодия чащебыл трубно-перитонеальный фактор, после ‒ сниженный овариальный резерв.76СамопроизвольнаябеременностьЭКО77,3%(17)75,0%(6)75,0%(6)50,0% 50,0%(8)(8)25,0%(2)20-24 года57,1%(8)42,9%(6)25,0%(2)22,7%(5)25-29 лет30-34 года35-39 лет40-47 летРис.
11. Возраст пациенток и характер наступления многоплодной беременности(за 100% принято общее количество родов в каждом возрастном периоде)При анализе течения беременности установлено, что среди осложнений, какпри спонтанных, так и индуцированных родах, наиболее часто встречалась угрозапрерывания беременности (Таблица 22) – в 2,1-3,0 раза чаще, чем в популяции(p<0.05).В качестве метода лечения угрозы ЭРПР применялась токолитическая терапия.Так при назначении 27 (57,4%) из 47 пациенткам со спонтанными родамигексопреналина пролонгировать беременность удалось в среднем на 4±2,1 дня (от 2 до7); магния сульфат в качестве нейропротектора ‒ у 7 (14,9%) на 6±2,8 дня (от 3 и до10); нифедипина ‒ у 13 (27,7%) на 5±0,8 дня (от 3 и до 6), соответственно.Спреждевременного излития околоплодных вод спонтанные ЭРПРначались у 24 (51,1%) пациенток. В зависимости от длительности безводногопромежутка распределение пациенток следующее: у 3 (12,5%) ‒ менее 12 часов, 1(4,2%) ‒ от 12 до 24 часов, 12 (50,0%) ‒ от 24 до 48 часов, у оставшихся 8 (33,3%)безводный промежуток составил более 48 часов (4-5 суток – 1 пациентка, 5-6суток – 1, 7-13 суток – 3, 14-20 суток – 2, 51 сутки – 1).77У половины пациенток (24 ‒ 51,1%) со спонтанными родами выявленаистмико-цервикальная недостаточность.
При этом почти половина из нихпоступила с пролабированием плодного пузыря.Таблица 22Осложнения беременности у пациенток с ЭРПР при многоплодииХарактерродовПризнакУгроза прерыванияСпонтанныеИндуцированродыные родыn=47n=2128 (59,6%)*9 (42,9%)***ВсегоВn=68популяции37***(54,4%)2420,0%*,**,***10,0%*,***ПИОВ24 (51,1%)0 (0%)ИЦН24 (51,1%)*8 (38,1%)**10 (21,3%)*0 (0%)13 (27,7%)*12 (57,1%)**ЗРП3 (6,4%)4 (19,0%)**7 (10,3%)***5,0%**,***Маловодие3 (6,4%)3 (14,3%)**6 (8,8%)***3,0%**,***Преэклампсия1 (2,1%)2 (9,5%)**3 (4,4%)2,0%**Хрон. Гипоксия плода2 (4,3%)*0 (0%)2 (2,9%)***15,0%*,***0 (0%)2 (9,5%)2 (2,9%)2,8%0 (0%)*1 (4,8%)1 (1,5%)***9,5%*,******(35,3%)32***(47,1%)ИЦН +пролабированиеплодного пузыряСФФГ10***(14,7%)25***(36,8%)9,0%*,**,***2,4%*,***15,0%*,**,***Кровотечение припредлежании илиПОНРПГБППримечание: *,**,*** – p<0.05, соответственно группам78При ИЦН у 2/3 проводили коррекцию: 9 за счет наложения швов (в сроки 1619 недель), 5 – акушерского пессария (в 18-22 недели), 6 – оба метода.Прогестерон с целью лечения ИЦН использован у 9 (28,1%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
