Диссертация (1174359), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Объем мероприятий не отличался от таковогопри одноплодии.У всех детей при многоплодии после рождения выявлена асфиксияразличной степени (умеренная (4-7 баллов) – 42 (79,2%), тяжелая (0-3 балла) – 11(20,8%)) [Таблицы 34,35,36], что может быть обусловлено как глубокойнедоношенностью, так и наличием у большинства 52 (98,1%) явленийинфицирования, а у 30 (56,6%) – признаков хронической гипоксии.94Таблица 34Тяжесть асфиксии и методы родоразрешенияМетодродоразрешенияТяжестьРоды черезестественныеродовые путиn=22асфиксииКесаревосечениеВсегоn=31Умеренная15 (35,7%)27 (64,3%)42 (100%)Тяжелая7 (63,6%)4 (36,4%)11 (100%)Примечание: в таблице представлено количество живорожденных детейИз представленных данных (Таблица 34) следует, что частота асфиксииопределялась методом родоразрешения.
Тяжелая асфиксия встречалась в 2.5 разачаще после родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения(31,8% и 12,9%, соответственно).Тяжесть асфиксия (Таблица 35) во многом предопределяла перинатальныеисходы экстремально ранних преждевременных родов при многоплодии: 5 из 10погибших на I этапе выхаживания детей родились в состоянии тяжелой асфиксии.При благоприятном исходе частота тяжелой асфиксии при рождении была в 3.6раза ниже – 14,0%.Важно, что 9 (90,0%) погибших детей, рожденных в состоянии тяжелой иумеренной асфиксии, были после родов через естественные родовые пути, и лишь1 (10,0%) − рожден путем операции кесарева сечения.При сопоставлении тяжести асфиксии у I и II плода (Таблица 36)достоверных различий не выявлено.95Таблица 35Тяжесть асфиксии и срок гибели новорожденныхИсходыдетейПогибли на I этапеПереведены на IIВсеговыхаживанияэтап выхаживания(n=53)Умеренная5 (11,9%)37 (88,1%)42 (100%)Тяжелая5 (45,5%)6 (54,5%)11 (100%)ТяжестиасфиксииПримечание: в таблице представлено количество живорожденных детейТаблица 36Тяжесть асфиксии у I и II плода при двойнеХарактеристикаплодаВсегоI плодII плодУмеренная6 (66,7%)3 (33,3%)9 (100%)Тяжелая17 (45,9%)20 (54,1%)37 (100%)Тяжести(n=46)асфиксииПримечание: в таблице представлено количество детей только у матерей,у кого оба плода были живорожденнымиАнализируя заболеваемость новорожденных следует отметить, что вцелом она имела полиорганный характер и была обусловлена, наряду снедоношенность, в первую очередь, инфекционными осложнениями.Так внутриутробная пневмония (41 – 95,3%) выявлена практически у всехдетей, переведенных на II этап выхаживания.
Ее частота в группе умершихноворожденных была в 1.6 раза ниже, что могло быть обусловлено развитиемвыраженной клинической картины только на 2-3 сутки после рождения.96При оценке дыхательной недостаточности (Таблица 37) следует отметить,что у большинства (40 – 75,5%) живорожденных детей имеющиеся измененияуказывали на I степень ее развития (оценка по шкале Сильвермана – 4-5 баллов),реже (13 – 24,5%) ‒ II степень (оценка – 6-7 баллов).
Обращает на себя внимание,что III степени дыхательной недостаточности не отмечено. Это, вероятно, можетбытьобусловленовведениемпрепаратов,содержащихсурфактант,воперационной или родильном зале всем детям сразу после рождения (53 – 100%).Таблица 37Исходы новорожденных на I этапе выхаживанияИсходы детейВыписаныУмерлиВсего41 (95,3%)*6 (60,0%)*47 (88,7%)43 (100%)10 (100%)53 (100%)38 (88,4%)2 (20,0%)40 (75,5%)5 (11,6%)8 (80,0%)13 (24,5%)41 (95,3%)7 (70,0%)48 (90,6%)Бронхолегочная дисплазия9 (20,9%)-9 (17,0%)Всего43 (81,1%)10 (18,9%)53 (100%)ПатологияВнутриутробная пневмонияДыхательная недостаточность(всего)Дыхательная недостаточность IстепениДыхательная недостаточность IIстепениБолезнь гиалиновых мембран(синдром дыхательныхрасстройств)Примечание: * – p<0.05; у 100% детей отмечена сочетанная патологияОпределенное значение для последующей инвалидизации детей имеетбронхолегочная дисплазия, которая выявлена у каждого пятого ребенка,переведенного на II этап выхаживания.
При этом обращало на себя внимание ее97отсутствие в группе умерших новорожденных, что может свидетельствовать впользу отсроченного формирования данной патологии.По мнению (Maldonado R.S., Toth C.A., 2013) причины бронхолегочнойдисплазии связаны как с недоношенностью, так и методами респираторнойподдержки.Среди детей из двоен 44 (83,0%) для лечения дыхательной недостаточностипотребовали проведение инвазивной искусственной вентиляции легких, у 9(17,0%) применялись методики, создающие постоянное положительное давлениев легких. Средняя длительность лечения составила в среднем 12,2±5,7 и 14,6±5,2суток, соответственно.
При необходимости респираторная поддержка былапродолженапослепереводанаIIэтапвыхаживания.Максимальнаяпродолжительность искусственной вентиляции легких составила 46-50 суток (у3).Среди 9 (20,9%) детей, у которых течение неонатального периодаосложнилось развитием бронхолегочной дисплазии (Таблица 37), обращает насебя внимания длительное (24,4±5,1 дня) применение искусственной вентиляциилегких в качестве метода респираторной поддержки. У оставшихся 34новорожденных, длительность ИВЛ (11,8±4.7 дней) была значительно меньше,также у 9 использовались методы неинвазивной респираторной поддержки втечение 15,9±7,8 дней.Важное значение для прогноза имеет патология центральной нервнойсистемы и, в первую очередь, частота развития ВЖК.
В общей сложности, внезависимости от исхода родов, ВЖК различной степени диагностированы у 28(52,8%) недоношенных новорожденных (Таблица 38). Из них у 7 (25,0%) сразупосле рождения, 21 (75,0%) – на 2-3 сутки. Среди погибших на I этапевыхаживания детей ВЖК различной степени тяжести диагностировано у 5 из 10.Частота кровоизлияний среди выживших детей в совокупности статистическизначимо не отличалась (p>0.05) и составила 53,5% (23 из 43).
Различия отмеченыв степени тяжести ВЖК (Таблица 38). Частота ВЖК II-III степени во многом98определяет исход для детей. Кровоизлияния II степени в 3 раза чаще выявлены увыживших детей (60,9% и 20,0%). Массивные внутричерепные кровоизлияния IIIстепени диагностированы у 3 из 5 погибших детей. В группе детей, выписанныхна II этап выхаживания, ВЖК III степени – в 2,8 раза реже – у 5 из 23.Таблица 38Частота патологии ЦНС у детей на I этапе выхаживанияИсходы детейПатологияВнутрижелудочковоекровоизлияние (всего)ВыписаныУмерлиВсего23 (53,5%)5 (50,0%)28 (52,8%)ВЖК I степени4 (9,3%)1 (10,0%)5 (9,4%)ВЖК II степени14 (32,6%)1 (10,0%)15 (28,3%)ВЖК III степени5 (11,6%)3 (30,0%)8 (15,1%)ГидроцефалияЦеребральная ишемия +синдром угнетения3 (7,0%)-3 (5,7%)25 (58,1%)4 (40,0%)29 (54,7%)21 (48,8%)3 (30,0%)24 (45,3%)43 (81,1%)10 (18,9%)53 (100%)Структурная незрелостьцентральной нервнойсистемыВсегоГидроцефалия – тяжелое осложнение, связанное с нарушением циркуляцииликвора, диагностировано только у 3 (5,8%) новорожденных (на 14±2 сутки) послеспонтанных родов на фоне ВЖК.
Они переведены в специализированныйстационардляпроведенияхирургическойвентрикулоперитонеального шунтирования.коррекцииввиде99Такжеотмечалисьизмененияголовногомозга,несвязанныескровоизлиянием. Практически у половины детей определялась структурнаянезрелость (24 – 45,3%); церебральная ишемия и синдром угнетения (29 – 54,7%),которые могут свидетельствовать о поражении гипоксически-ишемическогохарактера.Из сердечнососудистой патологии наиболее часто наблюдалось открытоеовальное окно и открытый артериальный поток (Таблица 39).
В целом висследовании данные изменения выявлены у 49 (94,2%) новорожденных. Срединих 14 (28,6%) – с гемодинамически значимой формой патологии. Средивыживших их частота была выше в 1.7 раза, чем в группе умерших на I этапевыхаживания, что может свидетельствовать об отсроченной диагностике данныхпатологий. Лечение в виде фармакологического закрытия боталлова протокаибупрофеномвыполнено12(85,7%),хирургическое,сиспользованиемторакоскопии, – 2 (14,3%).Таблица 39Исходы детей на I этапе выхаживанияИсходы детейПатологияВыписаныУмерлиВсего43 (87,8%)*6 (12,2%)*49 (100%)13 (92,2%)1 (7,1%)14 (100%)Открытое овальное окнои/или открытыйартериальный протокМедицинская коррекциягемодинамическизначимого открытогоартериального протокаПримечание: * – p<0.05В настоящее время одной из важных причин заболеваемости детей приэкстремально ранних преждевременных родах являются осложнения со стороны100желудочно-кишечного тракта, в частности некротический энтероколит и егоосложнения – перфорация кишечника, сепсис.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
