Диссертация (1174359), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Среди детей, родившихся при индукцииродов, никто не умер.85Такимобразом,причиныантенатальнойгибелиипостнатальнойсмертности идентичны таковым при одноплодии. На 1 месте в структуре причинследует отметить инфекционные осложнения, которые одновременно являютсяпричиной экстремально ранних преждевременных родов.Исследование показало, что для выявления причин перинатальнойсмертности и заболеваемости при экстремально ранних преждевременных родахнеобходимдифференцированныйподходсучетомантенатальной,интранатальной и постнатальной смертности и ее причин.Перинатальнаясмертностьвопределенноймереопределяласьметодомродоразрешения, который зависел от различных факторов и в основномопределялся сроком гестации, акушерской ситуацией и внутриутробнымсостоянием плода.Из 64 пациенток, включенных в исследование (Таблица 26), у 45 (70,3%)роды вели через естественные родовые пути: 22,0-24,6 недель – 20 (44,4%), 25,027,6 – 25 (55,6%).Роды через естественные родовые пути произошли у большинства (35 –77,8%) при антенатальной гибели: у 2 (5,7%) – одного плода, 33 (94,3%) – обоих).Вцеломперинатальнаясмертностьприспонтанныхродахчерезестественные родовые пути составила 765,6‰ (в 22,0-24,6 недель – 1000‰, в 25,027,6 недель – 558,8‰) из них 85,7% за счет антенатальной гибели и 14,3% ‒постнатальной (Таблица 26).
Живых детей родилось 22 (34,4%): 1 – 22,0-24,6недель (погиб постнатально), 21 – 25,0-27,6. К 7 суткам выжили 15 (68,2%) детей,13 (59,1%) из них переведены на II этап выхаживания.Индукция родов через естественные родовые пути осуществлялась 5пациенткам в сроке 22,0-24,6 и 8 в 25,0-27,6 недель при антенатальной гибелиобоих плодов (Таблица 26).В нашем исследовании путем кесарева сечения родоразрешены 19 (29,7%)из 64 пациенток по различным показаниям (Таблица 28). Все операции проведеныв 25,0-27,6 недель гестации. Отсутствие операций кесарева сечения в 22,0-24,686недель можно объяснить высокой антенатальной смертностью детей даннойкатегории.При антенатальной гибели 1 плода операция произведена 3 пациенткам, 2плодов – 1 (при кровотечении, обусловленном преждевременной отслойкойпредлежащей плаценты).
Остальные показания были связаны с экстремальнымиосложнениями ‒ острая гипоксия, отсутствие эффекта от лечения тяжелойпреэклампсии.Таблица 28Показания к кесареву сечению при ЭРПРСрок гестациии характер родовПоказание25,0-27,6 нед.Спонтанные Инд-ныеродыродыНеподготовленность родовых путей припреждевременном излитии околоплодныхвод или спонтанном начале родовойдеятельностиВсего11-11(57,9%)Острая гипоксия плода-33(15,8%)Преждевременная отслойка предлежащейили нормально расположенной плаценты-33(15,8%)Отсутствие эффекта от лечения тяжелойпреэклампсии-2118(57,9%)(42,1%)Примечание: в таблице представлено количество пациентокВсего2(10,5%)19(100%)Дальнейший анализ показал, что с учетом только живых детей частотапроведения кесарева сечения составила 60,0%.Частота кесарева сечения при спонтанных родах была 25,6% (11 из 43)(47,8% ‒ с учетом только живых детей) (Таблица 26).
Живорожденность детейотносительно высокая – 20 из 22 (90,9%). Единственное показание к проведению87операции при спонтанном начале родовой деятельности – неподготовленностьродовых путей при преждевременном излитии околоплодных вод (Таблица 28). Враннемнеонатальномпериодепослепроведениякесаревасеченияприспонтанных родах погиб только 1 ребенок, причина ‒ инфекционные осложнения(27 недель, 1 сутки жизни).При индуцированных родах в общей сложности частота кесарева сечения –38,1% (8 из 21). При пересчете с учетом только живых детей – 100% (Таблица 26).Показаниями к индуцированному кесаревому сечению были экстремальныеосложнения (Таблица 28). Преждевременная отслойка предлежащей илинормально расположенной плаценты – у 3 (37,5%).
В последующем все детипереведены на II этап. При отсутствии эффекта от лечения тяжелой преэклампсиивсе живорожденные (4) переведены на II этап выхаживания. Острая гипоксияплода у 3 (37,5%). Живорождение при указанной патологии у 4 из 6; все детипереведены на II этап выхаживания.Из 53 новорожденных 43 (81,1%) переведены на II этап выхаживания. Приэтом частота проведения кесаревого сечения (69,8%) в группе выживших в 7 развыше, чем среди погибших (10,0%) в неонатальном периоде детей.Таким образом, без учета антенатальной гибели обоих плодов, самая низкаяперинатальная смертность и высокая выживаемость отмечена у детей послекесарева сечения, как при спонтанных, так и индуцированных родах (95,0-100%)(Таблица 29), в то время как при спонтанных родах через естественные родовыепути выживаемость составила 59,1%.Приведенные данные свидетельствуют о том, что при многоплодии, безучета антенатальной гибели, метод родоразрешения имеет существенноезначение, о чем свидетельствует выживаемость детей к переводу на II этапвыхаживания.Следовательно,кесаревосечение–наиболееоптимальныйметодродоразрешения при многоплодии и сроках гестации 25,0-27,6 недель.
Уживорожденных при родах через естественные родовые пути детей частота88перевода на II этап выхаживания равнялась 70,0%, в то время как после кесаревасечения – 95,7%, т.е. в 1.4 раза больше.Таблица 29Метод родоразрешения и состояние здоровья детей на I этапе выхаживанияИсходы новорожденныхПереведеныУмерлина II этапМетод родоразрешенияСпонтанные роды через естественные13 (30,2%)9 (90,0%)КС при спонтанных родах19 (44,2%)1 (10,0%)КС при индуцированных родах11 (25,6%)-Всего43 (100%)10 (100%)родовые путиМХ-двойни38,2%22(41,5%)20(37,7%)11(20,8%)53 (100%)ДХ-двойниСтепеньдискордантности47,1%Всего6,7%3,3%≤20%>20%≤25%>25%14,7%90,0%Рис.
13. Дискордантность роста плодов у пациенток с экстремально раннимипреждевременными родами при многоплодии (для расчета дискордантностииспользовали формулу (Мб-Мм)/Мб, где Мб – масса большего, Мм – массаменьшего плода).89При многоплодии исходы в большей мере определялись хориальностью.Так анализ дискордантности роста плодов (Рисунок 13) выявил, что примонохориальной двойне доля пациенток с дискордантностью роста плодов >20%– в 6,2 раза больше, чем при дихориальной двойне. Наибольшая степень задержкироста плода (>25%) определялась в 7,0 раз чаще при монохориальной двойне, чтоявлялось крайне неблагоприятным фактором для пролонгирования беременностии перинатальных исходов.Специфическимосложнениемпримонохориальноймногоплоднойбеременности является синдром фето-фетальной гемотрансфузии – важнаяпричина ЭРПР.Монохориальный тип плацентации, необходимый для формирования фетофетальных анастомозов отмечен больше чем у половины беременных (Таблица23,24):смонохориальнойдиамниотическойдвойней–33(97,1%),смонохориальной моноамниотической – 1 (2,9%).
Синдром фето-фетальнойгемотрансфузии различной степени тяжести выявлен у 24 (70,6%) из 34: I степень– 3 (12,5%), II – 9 (37,5%), III – 10 (41,7%), IV – 2 (8,3%).Обращает на себя внимание, что у большинства (62,5%) в сроке 22,0-24,6недель формировался синдром фето-фетальной гемотрансфузии 1-2 степени(Таблица 30).
Для 25,0-27,6 недель была характерна (56,3%) 3-4 степень.С целью коррекции проявлений синдрома фето-фетальной гемотрансфузии 8(33,3%) из 24 пациенток в сроки 16-22 недели в ЦПСиР проведенопатогенетическое лечение – селективная фетоскопическая лазерная коагуляцияфето-фетальных анастомозов; 4 (16,7%) – амниодренирование. У остальных из-запозднего поступления в ЦПСиР эти операции отложены.У 5 (62,5%) из 8 пациенток, кому выполнена фетоскопическая лазернаякоагуляция фето-фетальных анастомозов, произошла антенатальная гибель двухплодов (Таблица 31).
У 1 (12,5%) – одного плода. У пациенток, у кого непроводилось этого лечения, гибель плодов произошла у 13 (81,3%) из 16, то есть в1.3 раза чаще.90Таблица 30Степень синдрома фето-фетальной гемотрансфузии у пациенток с ЭРПРпри многоплодии и срок гестацииСрокгестации22,0-24,6 нед.25,0-27,6 нед.Всегоn=8 (33,3%)n=16 (66,7%)n=24 (100%)1213 (12,5%)2369 (37,5%)33710 (41,7%)4-22 (8,3%)СтепеньСФФГПримечание: в таблице указано количество пациентокПрианализеперинатальныхисходоввыявлено,чтопроведениефетоскопической лазерной коагуляции фето-фетальных анастомозов улучшаетживорожденность детей из монохориальных двоен. Доля пациенток, у которыхживыми родились оба плода, была в 4.0 раза выше (Таблица 31).Нам сложно определить эффективность данной процедуры, поскольку мыразбираем отрицательные результаты.
В исследовании А.Е. Бугеренко и соавт.(2013) выявлено, что своевременное и успешное применение фетоскопическойлазерной коагуляции анастомозов давало значительные шансы (более 67,0%) наблагоприятный исход беременности. Методом лечения синдрома фето-фетальнойгемотрансфузии должна являться фетоскопическая лазерная коагуляция фетофетальных анастомозов, проведенная своевременно.Оценивая, в общей сложности, влияние хориальности и перинатальнуюсмертность (Таблица 32) следует отметить, что погибшие антенатально дети в73,3% (55 из 75) были из монохориальной двойни (30 матерей) (в 22,0-24,6 нед.
–13 (43,3%), 25,0-27,6 нед. – 17 (56,7%)).91Таблица 31СФФГ и антенатальная гибель плода/плодов при проведении ФЛКАгестацииn=8 (33.3%)n=16 (66.7%)25,0-27,6 нед.22,0-24,6 нед.срокФЛКА не проводиласьn=16 (66,7%)ФЛКА проводиласьn=8 (33,3%)степеньСФФГгибель II(n=13)(81,3%)гибель I(n=2)(12,4%)живы II(n=1)(6,3%)гибель II(n=5)(62,5%)гибель I(n=1)(12,5%)живы II(n=2)(25,0%)I (n=2)1--1--II (n=3)1--2--III (n=3)3-----IV (-)------I (n=1)1-----II (n=6)3-1--2III (n=7)32-11-IV (n=2)1--1--Примечание: указано количество матерей при двойне, одна тройня не включенаСледовательно, в целом при многоплодии и ЭРПР антенатальная гибельобоих плодов отмечена в 4.9 раза чаше, чем одного плода.
Наименееблагоприятный тип плацентации при двойне – монохориальный, при которомчастота антенатальной гибели до 28,0 недель была в 2.4 раз выше, чем придихориальном (Таблица 32).Причины неонатальной гибели (Таблица 33) включают: инфекционныйфактор (5), патологию центральной нервной системы ‒ ВЖК III степени (3) иврожденные пороки развития (1).Такимобразом,ЭРПРпримногоплодииобусловленыкакобщепатологическими причинами (инфекции, недостаточность шейки матки,преэклампсия, кровотечения), так и специфическими для многоплодия факторами(СФФГ, синдром обратной артериальной перфузии).92Таблица 32Хориальность и антенатальная гибель плода/плодов при двойнеАнтенатальная22,0-24,6 недель25,0-27,6 недельn=20 (39)n=21 (36)гибельI изТипдвойниплацентацииn=1 (1)МХМАродыn=1 (2)n=1 (2)II издвойниn=19(38)I издвойниn=6 (6)Всего22,0-27,6 недельn=41 (75)II издвойниn=15(30)I издвойниII издвойниn=34n=7 (7)(68)-1 (2)---1 (2)-12 (24)1 (1)11 (22)1 (1)23 (46)--4 (4)1 (2)4 (4)1 (2)1 (1)6 (12)-3 (6)1 (1)9 (18)--1 (1)-1 (1)-родыМХБАn=24n=29(47)(53)кесаревоn=5 (6)родыДХБАn=10n=11(19)(20)кесаревоn=1 (1)Примечание: в таблице указано количество матерей, детей – в скобкахДля профилактики ЭРПР при многоплодии важное значение имеютсвоевременная диагностика ИЦН, СФФГ, внутриутробных пороков развитияплода.93Таблица 33Причины мертворождения и постнатальной смертности при ЭРПРХарактер гибели плодов иМертворождениеноворожденныхПричинаИнфекцияПНИнфекция + ПНВПРАморфный плодСФФГПатология ЦНС и ееосложнения (ВЖК III)ВсегоСмертность на IэтапеВсегоМХДХМХДХ2114634710451-1-51-371811457---3385(100%)Примечание: в таблице представлено количество родившихся детей5520193.4 Исходы детей при экстремально раннихпреждевременных родах и многоплодииПервичныеснижениямероприятия,заболеваемостинаправленныенаглубоконедоношенныхулучшениедетей,исходовипроводилисьвсоответствии с приказами Министерства Здравоохранения Российской Федерации(№921н от 15 ноября 2012) и методическими письмами Минздравсоцразвития РФ(№15-0/10/2-11336 от 16.11.2011).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
