Диссертация (1174359)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСпиридонов Дмитрий СергеевичЭКСТРЕМАЛЬНО РАННИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ14.01.01 – акушерство и гинекологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорШалина Раиса Ивановна,Москва – 20182ОГЛАВЛЕНИЕОглавление…………………………………………………………………............ 2Введение……………………………………………………………………............
4Глава 1. Преждевременные роды в современном акушерстве……………….... 12Глава 2. Пациенты и методы ………………….………………………………...342.1 Объем и общая структура исследования……………………………... 342.2 Характеристика методов, используемых в работе................................ 382.3 Эхография и допплерометрия…………………………………………392.4 Кардиотокография…………………………………………………......402.5 Нейросонография………………………………………………………402.6 Исследование кислотно-основного и газового состава крови……….
402.7 Методика эпидуральной анестезии…………………………………… 402.8 Кордоцентез и внутриутробное переливание крови пригемолитической болезни плода………………………………….……….. 412.9 Фетоскопическая лазерная коагуляция фето-фетальныханастомозов…………………………………………………………………. 422.10 Гистологическое исследование последов и погибших плодов….…422.11 Математическая обработка полученных данных………………...…. 43Глава 3. Результаты собственных исследований………………..........................
443.1 Исходы и факторы оказывающие влияние на выживаемость приэкстремально ранних преждевременных родов при одноплоднойбеременности……………………………………………………………….. 443.2 Исходы детей при экстремально ранних преждевременных родах иодноплодии…………………………………………………………………. 603.3 Исходы и факторы оказывающие влияние на выживаемость приэкстремально ранних преждевременных родов при многоплоднойбеременности……………………………………………………………….. 673.4 Исходы детей при экстремально ранних преждевременных родах имногоплодии………………………………………………………………..9333.5 Исходы детей при тройне и экстремально ранних преждевременныхродах ………………………………………………………………………...1013.6 Инфекция и ее роль при одноплодных и многоплодныхэкстремально ранних преждевременных родах…………………………..
1023.7 Патологоанатомическое исследование погибших детей и последовпри одноплодии и многоплодии ………………………………………….. 1043.8 Состояние новорожденных после экстремально раннихпреждевременных родов на II этапе выхаживания………………………109Глава 4. Обсуждение полученных результатов…………………………………112Выводы…………………………………………………………………….............137Практические рекомендации……………………………………………………..139Список литературы……………………………………………………………….. 1404ВВЕДЕНИЕПреждевременные роды остаются одной из главных мировых проблем.Ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей, в томчисле в США – 517 400, в Бразилии – 279 300, в России – 115 150 (отчетВсемирной организации здравоохранения).
На выхаживание каждого ребенка довыписки требуется не менее 500 000 руб. В США приводится цифра 273 900 $ –для ребенка массой менее 750г и 138 800 $ – для ребенка массой от 750г до 999г.Перинатальная смертность до 25 недель гестации очень высокая – до 93%, авыживание детей сопряжено с различными осложнениями.Анализируя механизм наступления преждевременных родов исследователине выявили единый. Ученые пытаются сформировать схему патогенеза ивнедрить термин "синдром преждевременных родов" (Villar J., Papageorghiou A.T.и соавт., 2012; Romero R., Dey S.K. и соавт., 2014). Несмотря на важное значение,существенного снижения частоты преждевременных родов, в том числеэкстремально ранних, не происходит.Если предотвратить развитие регулярной родовой деятельности не удалось,тактика врача должна быть направлена на улучшение перинатальных исходовноворожденного.
Ее основой, как указано в рекомендациях Royal College ofObstetriciansand Gynaecologists (Англия), является назначение кортикостероидов с24,0 недель гестации для профилактики респираторного дистресс-синдромановорожденного на фоне проведения токолитической терапии (Preterm labour andbirth NICE Guideline 25, 2015).
Не менее важно – проведение адекватногообезболивания во время родов, назначение сульфата магния, сохранение тепловойцепочки после извлечения плода и до перевода в отделение детской реанимации,введение препаратов сурфактанта в операционной или родильном зале,применение вспомогательной дыхательной аппаратуры для неинвазивной ивысокочастотной осцилляторной вентиляции.5Вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий в различныхсроках гестации не решен и зависит от страны.
При рождении ребенка в 22,0-23,6недель целесообразность проведения полного комплекса реанимационныхмероприятий, в соответствии с рекомендациями чешских, шведских и германскихнеонатологов, определяются индивидуально ‒ реанимационные мероприятиямогут быть проведены только по настоятельной просьбе родителей, которым приэтом разъяснили все возможные исходы для детей после экстремально раннихпреждевременных родов, включая отдаленные результаты. В Финляндии, Италии,Португалии с увеличением срока гестации до 24,0-24,6 недель тактику подбираютиндивидуально или осуществляют полный комплекс реанимации и интенсивнойтерапии,включающийинтубацию,искусственнуювентиляциюлегких,инфузионную терапию. Начиная с 25,0 недель большинству новорожденных вЕвропе проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме; в Дании,Франции, Словакии ‒ в зависимости от состояния новорожденного (Gallagher K.,Martin J.
и соавт., 2014)Проблема экстремально ранних преждевременных родов приобрела особоезначениес2012г.,когдавсоответствиисприказомМинистерстваздравоохранения Российской Федерации вступили в силу новые критериирегистрацииноворожденных,рекомендованныеВсемирнойорганизациейздравоохранения: для оказания помощи недоношенным новорожденным сосроком гестации 22,0-27,6 недель, родившимся с признаками жизни, необходимопроводитьреанимационныемероприятиявполномобъеме(ПриказыМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации№318 и №1687).Наряду с выживаемостью важной проблемой у этих детей являютсярезультаты развития как в раннем неонатальном, так и в отдаленном периодежизни. Исходы детей, рожденных с экстремально низкой массой тела,недостаточно изучены не только в России, но и за рубежом.
По мнению T.6Moore и соавт. (2012), такие дети подвержены огромному риску инвалидизацииот 38 до 98%.По данным R.M. Joseph (2017) каждый 8-й ребенок, родившийся до 28,0 недель,к возрасту 11-19 лет нуждается в специализированном обучении. Нередко (6,4%)наблюдаются нарушения моторной активности, детский церебральный паралич(14,0%). Раньше проявляется хроническая артериальная гипертензия (14,9%) исахарный диабет 2 типа (11,5%). Со стороны патологии глаз зарегистрированавысокая частота (7,0%) близорукости и слепоты.При анализе перинатальных исходов, как в России, так и за рубежом, неучитывается характер наступления экстремально ранних преждевременных родов(спонтанныеииндуцированные),количествоплодов,показаниякродоразрешению, методы родоразрешения, при которых возможна различнаятактика ведения беременности и родов.Перинатальные исходы с одноплодной беременностью при экстремальноранних преждевременных родах, как ближайшие, так и отдаленные, в Россииокончательно не установлены, а при многоплодии − они относятся к разрядунеизученных.В связи с чем особую актуальность приобретает оценка отдаленныхрезультатов развития глубоко недоношенных детей в зависимости от объемаакушерской помощи матери, проведение сравнительного анализа методовпрофилактики и леченияэкстремально ранних преждевременных родов,выявление отдаленных исходов в зависимости от этиологии экстремально раннихпреждевременных родов и использования новых технологий в улучшенииперинатальных исходов.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОпределитьпутиснижениячастотыпреждевременных родов и их последствий для детей.экстремальноранних7ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.
Определить перинатальные исходы, отдаленные результаты развития приспонтанных и индуцированных экстремально ранних преждевременных родовпри одноплодии и многоплодии.2. Выявитьфакторыэкстремальнорискараннихипричиныспонтанных ипреждевременныхродовприиндуцированныходноплодииимногоплодии.3. Установить значение инфицирования в патогенезе экстремально раннихпреждевременных родов и осложнений у детей.4. Предложить тактику ведения беременности при экстремально раннихпреждевременных родов и преждевременном излитии околоплодных вод.5.
Сформулироватьтактикуродоразрешенияприэкстремальнораннихпреждевременных родов с целью увеличения выживаемости и снижениячастоты поражения центральной нервной системы у детей.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯПроведенанализперинатальныхисходовэкстремальнораннихпреждевременных родов с учетом характера их начала, показаны этиологическиефакторы спонтанных и индуцированных экстремально ранних преждевременныхродов при одноплодии и многоплодии.
Исследование позволило установить, чтоэтиология спонтанного начала родов как при одноплодии, так и многоплодии вбольшей мере определяется инфицированием родовых путей и истмикоцервикальной недостаточностью; индукция родов обусловлена экстремальнымисостояниями матери и плода: в первую очередь преэклампсией, кровотечениями,антенатальной гибелью, гипоксией.В ходе изучения перинатальных исходов, течения постнатального периода инаблюдения детей при выписке со II этапа выхаживания при экстремально ранних8преждевременныхродахустановлено,чтоперинатальнаясмертностьизаболеваемость выше в 1.5 раза при многоплодии, чем при одноплодии иопределяется сочетанной патологией жизненно важных органов за счетнедоношенности и последствий инфекционного и постгипоксического синдрома.На основании изучения перинатальной смертности, заболеваемости,катамнеза детей после экстремально ранних преждевременных родов показано,что более оптимальной гранью жизнеспособности следует считать срок гестации24,6 недель.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯОпределено, что перинатальная смертность при экстремально раннихпреждевременных родах в 22,0-24,6 недель, составляет при одноплодии ‒ 906,3‰,многоплодии ‒ 1000‰.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
