Диссертация (1174359), страница 4
Текст из файла (страница 4)
R.M. Patel и соавт. (2015) в своем исследованииуказывали на высокую частоту генетических аномалий (20,0%) средимертворожденных с выявленными пороками развития. По их данным, приотсутствии пороков развития частота генетических аномалий составила 19,9%.E.S. Draper и соавт. (2012) указывали на то, что 15% искусственныхпрерываний беременности в сроках 22,0-26,6 нед также выполнено из-зааномалий плода.В мире различные врожденные аномалии выявляются у 1 из 33новорожденных, а в течение первых 28 суток жизни 270 тыс. из них погибаютежегодно.
В связи с этим ВОЗ рекомендовала проведение генетическогоскрининга всем беременным. Ультразвуковое исследования и биохимическийскрининг (определение специфических маркеров наличия у плода тяжелыхгенетических нарушений) проводятся в 10-13 нед. При этом выявляетсяосновная часть нарушений развития плода (Howson C.P., Kinney M.V., 2013;WHO Fact sheet №370, 2014). Большим прорывом в пренатальной диагностикеврожденных аномалий является определение плодовой ДНК в крови будущейматери (Тетруашвили Н.К., Парсаданян Н.Г., 2014).Прерывание беременности в связи с врожденными аномалиями инеблагоприятнымпрогнозомдляжизнирегламентированоприказомМинистерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 №736 с изменениями, внесенными приказом от 27.12.2011 № 1661 и в положении,утвержденном приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 №572н.В настоящее время все более широкое распространение в генезе ЭРПРприобретаютвспомогательныерепродуктивныетехнологии,особенно вэкономически развитых странах.ВдоступнойлитературенетданныхочастотеЭРПРпослеэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
По мнению Г.М. Савельевой исоавт. (2014), причина относительно высокой частоты преждевременных родов21при использовании репродуктивных технологий связана с многоплодием. Помнению авторов, в определенной мере профилактикой ЭРПР может бытьперенос 1 эмбриона в программах ЭКО. S. Sunderam и соавт. (2011) отмечали,что до 32,0 нед частота преждевременных родов при многоплоднойбеременности (2 эмбриона) после ЭКО достигает 23,8%, что в 1,4 раза чаще,чем при одном плоде.К проблеме экстремально ранних преждевременных родов относится иистмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (Romero R., Dey S.K., 2014).Большое значение имеет своевременная диагностика и коррекция этойпатологии до 24,0 нед гестации.Не вызывает никаких сомнений тот факт, что ИЦН – следствиепатологических процессов, происходящих в тканях шейки матки. Так при ихпреждевременном ремоделировании можно ожидать, что коррекция швом невсегда будет эффективной.
Тем не менее, трансвагинальная сонографияявляется золотым стандартом для обоснования проведения серкляжа. Так длинацервикального канала и шейки матки, измеренные указанным способом,обратно пропорциональны риску наступления преждевременных родов (LarmaJ.D., Iams J.D., 2013; Li Q., Reeves M., 2015). У половины пациенток суказанием на длину шейки матки 15 мм или менее в 22,0-24,0 неделибеременности преждевременные роды наступают в сроки до 32,0 недель(Hernandez-Andrade E., Romero R., 2014).Истинная ИЦН встречается не всегда. Чаще формирование укороченияшейки матки является следствием патологического процесса в тканях матки. Втожевремя,воспалительный процесси инфекционнаяинвазиямогутинициировать и ускорять процессы изменения структуры шейки матки,способствовать преждевременному расширению цервикального канала иформированию ИЦН.In vivo показано, что в нижнем полюсе плодного пузыря имеетсятенденция к скоплению обломков клеток и бактерий.
При проведении22амниоцентезаиихмикробиологическогоанализапоказано,чтовнутриамниотической инфекция имелась у 50% пациенток с бессимптомнымраскрытием и укорочением шейки матки.По данным A. Conde-Agudelo и соавт. (2013), риск наступления ЭРПР до28,0 нед у пациенток, перенесших наложение швов на шейку матки при ИЦН,уменьшается в 1,5 раза. Эффективность серкляжа, по мнению Р.И. Шалиной(2015), составляет 82,3%.Ятрогенное укорочение шейки матки (петлевая эксцизия и конизация поповоду дисплазии шейки матки) также повышает риск ПР (Khalid S., DimitriouE., 2012). При отсутствии условий для наложения швов через влагалищевозможен трансабдоминальный метод (Tulandi T., Alghanaim N., 2014). Внезависимости от используемого доступа – мини-лапаротомия или лапароскопия– удается добиться 10-кратного снижения частоты ПР до 30,0 нед гестации иуменьшения ПС в 3,4 раза.Эффективность применения серкляжа при многоплодной беременности внастоящее время не подтверждена, в связи с чем ведутся многоцентровыеисследования (Li C.
и соавт., 2018).Альтернативой наложению швов на шейку матки при ИЦН являетсяустановкаакушерскогоразгружающегопессария.Эффективностьегоприменения доказана при укорочении шейки матки менее чем до 25 мм иодноплодной беременности, осложненной ПР в анамнезе, начиная с 20,0 недгестации. В исследовании M. Goya и соавт. (2012) частота наступления ПР до34,0 нед у женщин с коррекцией истмикоцервикальной недостаточностиметодом установки акушерского пессария составила 6,0%, что в 4,5 раза ниже,чем в группе без лечения.По мнению Р. И.
Шалиной (2015), оптимально наложение швов на шейкуматки до 20,0-22,0 нед, а акушерского пессария – с 20,0-22,0 нед и более содновременным использованием гестагенов.23Целесообразность применения акушерского пессария при многоплоднойбеременности изучена недостаточно.Исследование S. Liem и соавт. (2013) выявило неэффективность этогометода лечения ИЦН.Диагностика угрозы экстремально ранних преждевременных родовзатруднена.
Большое внимание уделяется тесту на наличие фетальногофибронектина в отделяемом из цервикального канала. По данным H. Khambayисоавт.(2012),прогностическаяценностьприположительномиотрицательном результатах этого метода среди пациентов с угрозой ЭРПР в23,0-27,6 нед составила 67,0 и 79,0% соответственно.В диагностике экстремально ранних преждевременных родов уделяютбольшое внимание определению свободной фетальной ДНК. Из-за усиленияапоптозаклетоктрофобластапроисходитповышениеуровняДНКэмбрионального происхождения как в периферической крови матери, так и вотделяемом из цервикального канала (Тетруашвили Н.К., Парсаданян Н.Г.,2014).
E. Ershova и соавт. (2017) установили, что у пациенток с привычнымвыкидышем и не осложненным течением первой половины беременностиуровень свободной эмбриональной ДНК статистически значимо выше в сроках12,0-14,0 нед, чем у здоровых беременных. В свою очередь, R. Romero и соавт.(2014) отмечали высокую вероятность участия фетальной ДНК в механизмахзапуска родовой деятельности в норме и патологии.В 39,1% наблюдений экстремально ранних преждевременных родов в24,0-27,6 нед сопутствует преждевременное излитие околоплодных вод (ReddyU.M., Zhang J., 2012).
До 2000 г. для диагностики преждевременного излитияоколоплодныхводрекомендовалиприменятьсразунесколькотестов(Абрамченко В.В., Киселев А.Г., 1995).В последнее время в диагностике ПИОВ используются качественныетесты подтекания околоплодных вод AmniSure® и ActimProm®, основанные наопределении в выделениях из влагалища плацентарного α1-микроглобулина24(ПАМГ-1)ифосфорилированногопротеина-1,связывающегоинсулиноподобный фактор роста (ПСИфР-1). Их чувствительность составляет97,3% и 89,3%, а специфичность 98,7% и 82,7% соответственно (AbdeLazimI.A., MakhLouf H.H., 2013).
Ведется постоянный поиск дополнительныхбиохимических маркеров.Еще одним из вероятных механизмов, способствующих развитиюпреждевременных родов на любом сроке, является кровотечение. У частипациенток, у которых в анамнезе отмечены отслойка плаценты илидиапедезное кровотечение, при гистологическом исследовании плаценты иинтраоперационного материала выявляются атеросклероз стенок артерий,артериальный тромбоз, неполноценным физиологическим преобразованиемспиральных артерий.Как следствие, данные процессы приводят к ишемии плацентарного(Mastrolia S.A., Mazor M., 2014). Существует мнение, что в данномпатологическомпроцессеосновнуюрольиграетфибрин.Приэтомпатофизиологические механизмы, лежащие в основе ишемизации плаценты,остаются не ясными.
Доказано, что тромбин является многофункциональнымферментом, вызывающим ответ в виде сокращения в сосудистой стенке,миометрии и стенках кишечника.Не менее важна роль тромбина во взаимодействии с тканевымиферментами и медиаторами: увеличение IL-8, привлечение в очаг цитокинов инейтрофилов.Придобавлениигепаринактромбину,чтодоказаноэкспериментально, происходит снижение сократимости гладкомышечныхклеток матки.
Эти данные позволяют глубже раскрыть причины повышенноготонуса и сократимости матки при кровотечениях на фоне беременности,особенно при отслойке плаценты и угрожающих преждевременных родах(Kumar D., Schatz F., 2011).Если предотвратить развитие регулярной родовой деятельности неудалось, тактика врача должна быть направлена на улучшение перинатальных25исходовноворожденного.Ееосновой,какуказановрекомендацияхRoyal College of Obstetriciansand Gynaecologists (Англия), является назначениекортикостероидов с 24,0 нед гестации для профилактики респираторногодистресс-синдрома плода на фоне проведения токолитической терапии) RCOGGreen-top Guideline N 7, 2010).Наиболее эффективной терапией угрозы ЭРПР длительное время считалитоколитики, в качестве которых прежде всего использовались β-миметики.Указанные препараты не привели к желаемым результатам.Одним из препаратов, применение которых возможно с цельютоколитической терапии при беременности и угрозе преждевременных родов,является блокатор кальциевых каналов ‒ нифедипин.
Отличительной чертойданного вещества является меньшая выраженность побочных эффектов состороны пациентки. Учеными показано преимущество данного препарат посравнениюсинымисократительнойувеличиваетсясредствами,деятельностисрокматки.пролонгированиянаправленнымиПринауменьшениеприменениинифидепинабеременностиикакследствиеснижается частота неонатальных осложнений: НЭК и ВЖК (Vliet E., Schuit E.,2014; Макаров О.В., Козлов П.В., 2012).Наиболее часто применяемым сейчас является сульфат магния, хотяпри ЭРПР возможно его использование как нейропротективного средства,поскольку токолитический эффект препарата выражен незначительно.Использование магния сульфата достоверно снижает частоту развитиятяжелойформыдетскогоцеребральногопаралича,втожевремяисследователи обсуждают возможное отрицательное воздействие на плод.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
