Диссертация (1174359), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Обращаетна себя внимание структура легких ребенка, умершего от синдромадыхательных расстройств. При патологоанатомическом исследовании легкиебезвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечается диффузныйателектаз и некроз клеток альвеолярного эпителия. Терминальные бронхиолыи альвеолярные ходы изменены, содержат эозинофильные мембраны нафибринозной основе.
В тоже время болезнь гиалиновых мембран не характерадля детей, умерших синдрома дыхательных расстройств в первые часы жизни(Kim S.M., Park Y.J., 2014).Синдром дыхательных расстройств ‒ патология, характерная для детей,рожденных на сроках менее 35 недель гестации. Заболеваемости возрастает32обратно пропорционально сроку гестации. По мере его снижения частота СДРможет достигать 90,0% и более при сроках менее 28,0 недель.Предрасполагающими факторами развития синдрома дыхательныхрасстройств, выявление которых возможно до момента родов, являются:сахарныйдиабет,тяжелоетечениегемолитическойболезниплода,преждевременная отслойка плаценты, роды в сроки менее 37,0 недельгестации, мужской пол плода; экстренное кесарево сечение до началаспонтанной родовой деятельности, признаки гипоксии плода (Jellema R.K.,Wolfs T.G., 2013).В течение последних лет возрастает частота вторичной формыреспираторногодистресс-синдрома(острыйреспираторныйдистресс-синдром).
По всей видимости, указанное состояние является результатомвоздействия внутриутробной инфекции на плод, либо эпизода тяжелойперинатальной гипоксии. Наибольшая частота данного состояния выявлена уноворожденных с весом при рождении менее 1500 г и/или сроком гестациименее 32,0 недель беременности (Amiya R.M., Mlunde L.B., 2016).С учетом неблагоприятных осложнений при ЭРПР чрезвычайно важна ихпрофилактика.
Определенное значение в профилактике ПР и осложненийбеременности, приводящих к ним, является прегравидарная подготовка (ПП)пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (Шалина Р.И., МихалеваМ.В. и соавт., 2015; Тетруашвили Н.К., 2017).Объективным критерием необходимости и целесообразности ПП имеетскорость кровотока в маточных сосудах при допплерографии.
По данным Г. М.Савельевой и соавт. (2017), в результате ПП у 112 из 180 пациенток (62,2%)удалось полностью нормализовать внутриматочное кровообращение, у 61(33,9%) – существенно улучшить.У 7 (3,9%) пациенток, несмотря на повторные курсы вазоактивнойтерапии, сохранялись стойкие изменения гемодинамики. Частота ПР упациенток с ПП составила 13,3%, а в группе сравнения ‒ 30,8%. Причем у лиц33без ПП в 15,4% беременность прерывалась в сроке 22,0-27,6 нед, а сподготовкой ПР происходили не ранее 28,0 нед (Савельева Г.М., БугеренкоЕ.Ю. и соавт. 2012).Как следует из приведенных данных литературы, при экстремальнораннихпреждевременныхперинатальнымродахосложнениям,кнаиболеекоторыенередкочастымисерьезнымсопровождаютвсюпоследующую жизнь, относятся детский церебральный паралич, слепота,глухота. В связи с вышесказанным одной из ведущих проблем всех развитыхстран мира является профилактика экстремально ранних преждевременныхродов.
Также необходимо решать новые задачи по снижению перинатальнойсмертности, заболеваемости и улучшению здоровья детей в последующие годыжизни.Дальнейшееустранениепредотвратимойсмертноститребуеткомплексного подхода. Со стороны акушера на этапе планирования семьитребуется выявлять группы риска, проводить прегравидарную подготовку,профилактикупреждевременныхродов,своевременнуюдиагностикуиадекватную терапию угрозы экстремально ранних преждевременных родов.При отсутствии возможности для пролонгирования беременности оптимальноеродоразрешение проводят в специализированном стационаре III уровня сотделением интенсивной терапии новорожденных.
Принципиально важносоздать условия для преемственности и квалифицированной педиатрическойпомощи детям после экстремально ранних преждевременных родов. Указанноезначительно улучшает отдаленные исходы и выживаемость детей в целом.34ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ2.1 Объем и общая структура исследованияРабота проведена в период с 2015 по 2018 год в акушерской клиникекафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И.
Пирогова (зав. кафедрой – академик РАН, д.м.н., профессорКурцер М.А.), расположенной на базе ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (гл. врач – к.м.н.Латышкевич О.А.). Для более детального изучения мы сочли необходимымразделить все исследование на этапы.На первом этапе проведено сплошное ретроспективное исследованиехарактера течения беременности и родов у 249 пациенток и их 321новорожденного ребенка, родоразрешенных в ЦПСиР (2009-2016 гг.) в срокигестации 22,0-27,6 недель.Изучен общий и акушерско-гинекологический анамнез, паритет, наличиеэкстрагенитальнойпатологии,методродоразрешения,показаниядляоперативного родоразрешения. При поступлении в стационар пациенткамвыполнялось клинико-лабораторное обследование (соответственно приказуМинздрава России №572н), включая диагностику состояния системы гемостаза,ультразвуковое исследование, фетометрия, допплерометрия маточно-плодовогокровотока, посев на флору отделяемого из влагалища.
У 10 из 19 пациенток сRh-сенсибилизацией,осложненнойГБП,проводилсякордоцентезивнутриутробное переливание крови. При выявлении признаком СФФГ у 8 из 24‒ фетоскопическая лазерная коагуляция фето-фетальных анастомозов. Послеродов – патогистологическое исследование 93 последов, патоморфологическоеисследование 73 погибших плодов и новорожденных.Всем беременным при поступлении в ЦПСиР проводилась токолитическаятерапияприотсутствиипротивопоказаний:признаковсистемнойвоспалительной реакции, тяжелой преэклампсии, преждевременной отслойкиплаценты, гипоксии плода, антенатальной гибели плода.
Для снижения35сократительной активности матки вводили гексопреналин, нифедипин, атозибан,магния сульфат в качестве нейропротектора. С 24,0 недель проводиласьпрофилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами.Роды черезестественные родовыепути велись с использованиемэпидуральной анестезии.При возникновении показаний к родоразрешению и удовлетворительномсостоянии плода ставился вопрос о методе родоразрешения.
При антенатальнойгибели плода у 59 пациенток выполнено родовозбуждение: у беременных снезрелой шейкой матки использовали цервикальный гель с динопростоном илимифепристон орально; при зрелой шейке матки ‒ использовали окситоцинвнутривенно капельно после амниотомии. При наличии противопоказаний иотсутствии условий для родовозбуждения и ведения родов через естественныеродовые пути родоразрешали путем операции кесарева сечения.Живорожденные дети (148 – 46,1%) до перевода на II этап выхаживаниянаблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденныхЦПСиР.
Им проводились диагностические и реанимационные мероприятия всоответствиисприказомМинздраваРоссии№921никлиническимирекомендациями РАСПМ «Ведение новорожденных с респираторным дистресссиндромом». Исследовались общий анализ крови, КЩС, спинномозговаяжидкость, проводилась нейросонография, рентгенография, эхография, ЭЭГ,исследование органов зрения, консультации нейрохирурга, невропатолога,офтальмолога, кардиохирурга, педиатра, детского хирурга.
Состояние ЦНСоценивалось на основании классификации, предложенной Н.Н. Володиным исоавт. в 2014 году.Первичные мероприятия, направленные на улучшение исходов и снижениязаболеваемости глубоконедоношенных детей, проводились в соответствии сприказами Министерства Здравоохранения Российской Федерации (№921н от 15ноября 2012) и методическими письмами Минздравсоцразвития РФ (№15-0/10/211336 от 16.11.2011).36Однимпомощивизосновополагающих элементов оказанияродильномгипотермии.Тепловаязалеилицепочкаоперационнойненарушалась,реанимационнойявляласьдетипрофилактикапомещалисьвтермоустойчивые пластиковые пакеты.
Для уменьшения теплопотери головкадетей защищалась шапочкой. Транспортировка в отделение реанимации иинтенсивной терапии проводилась в кувезе.С целью стабилизации состояния новорожденного применялись методыреспираторнойостаточнуюподдержки.емкостьЭтолегких;позволялосоздавалоподдержатьфункциональнуюусловия,препятствующиеателектазированию легких; снижало потери энергии на дыхание.При незначительно выраженных нарушениях дыхательной функции у 22(14,9%) новорожденных применялись методы неинвазивной вентиляции легких.У 117 (79,1%) детей без спонтанного дыхания ‒ инвазивные методыискусственной вентиляции легких (ИВЛ), включая высокочастотную (ВЧ)осцилляторную вентиляцию легких. У таких детей проводилось болеетщательное наблюдение за газовым составом крови, а также оценка степенирастяжения легких, поскольку осложнения при ВЧ ИВЛ тяжелее и развиваютсябыстрее.При выявлении гемодинамически значимого открытого артериальногопротока лечение в виде фармакологического закрытия ибупрофеном выполнено 3(84,2%), хирургическое с использованием торакоскопии – 6 (15,8%).Ещеоднойособенностьюлеченияпослеэкстремальнораннихпреждевременных родов являлся выбор адекватной схемы антибактериальнойтерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
