Диссертация (1174359), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Стартовая схема включала два препарата: ампициллин и нетилмицин, –как рекомендовано в методическом письме Минздравсоцразвития РФ.Ближайшиеисходы детей,родившихсяв 22,0-27,6 недель, былисопоставлены со следующими данными: экстрагенитальными заболеваниямиматери (инфекционные заболевания, сердечнососудистая патология, заболеванияжелудочно-кишечноготракта,органов дыхания); заболеваниями органов37мочеполовой системы (хронические неспецифические воспаления гениталий,опухоли матки, дисфункция яичников, бесплодие, заболевания, передающиесяполовым путем); акушерским анамнезом (паритет, привычное невынашивание,количество выкидышей и преждевременных родов в анамнезе); осложнениями втечение данной беременности (угроза прерывания, преэклампсия, хроническаявнутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка роста плода);течением интранатального периода (преждевременное излитие околоплодныхвод,длительныйбезводныйпромежуток,хориоамнионит);методомродоразрешения (роды через естественные родовые пути и кесарево сечение);показаниями к кесареву сечению; течением раннего неонатального периода(тяжесть асфиксии по шкале Апгар, дыхательная недостаточность по шкалеСильвермана, поражения центральной нервной системы).На втором этапе проведен проспективный анализ отдаленных результатов42 выживших детей в возрасте 1-5 месяцев.
Все выжившие дети обследовались вотделениях катамнеза различных стационаров г. Москвы (ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ»,ПМЦ, ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ», ГБУЗ «Морозовская детская городскаяклиническая больница ДЗМ», ГБУЗ «ДИКБ №6 ДЗМ», ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ»,ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ имени Е.О. Мухина ДЗМ», ГБУЗ «Научнопрактический центр специализированной медицинской помощи детям имениВ.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МинздраваРоссии), где проходил II этап выхаживания, а также у специалистов профильныхотделений (окулистов, ортопедов, неврологов).В ходе лечения детей по показаниям выполнялись: ретинопатия ‒ лазернаякоагуляция сетчатки (8 из 24), бронхолегочная дисплазия ‒ лобэктомия (5 из 20),гидроцефалия ‒ установка вентрикулоперитонеального шунта (6 из 6).
Возрастбольшинства детей на момент выписки из стационара, где проводился II этапвыхаживания, составлял 4-5 месяцев.382.2 Характеристика методов, используемых в работеВсе пациентки и их дети обследованы с применением различныхлабораторных и инструментальных методов (Таблица 1).Таблица 1Методы и количество исследованийУ материЛабораторные методыКлинический анализ кровиБиохимический анализ кровиАнализ мазков на флору, посевы содержимого влагалища ицервикального каналаОпределение С-реактивного белка, прокальцитониновый тестИнструментальные методыОценка состояния шейки матки в зеркалахКардиотокографияУльтразвуковое исследование, допплерометрия кровотока вматочных артериях и пуповине, фетометрия,Трансвагинальная цервикометрияУ новорожденного и детей на I этапе выхаживанияЛабораторные методыОпределение кислотно-основного состоянияОпределение С-реактивного белка, прокальцитониновый тестПосевы отделяемого и со слизистыхИнструментальные методыИзмерение парциального давления О2 в крови неинвазивнымметодомРентгенография органов грудной клеткиРентгенография органов брюшной полостиНейросонографияУЗИ органов брюшной полостиУЗИ сердца67558212585285120319319385127888301377417961142При скрининге инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), методомбактериального посева и ПЦР-диагностики отделяемого из влагалища и39цервикального канала, особое внимание уделялось следующим: хламидиоз,уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса и цитомегаловирус, TORCHинфекции.При поступлении в стационар всем пациенткам проводилась оценкасостояния шейки матки в зеркалах и трансвагинально эхографическим методом.Оценивалась длина шейки (без учета проходимости наружного зева ицервикального канала), ее положение относительно проводной оси малого таза.Дляопределениянедостаточностистепенииспользоваласьвыраженностибалльнаяистмико-цервикальнойшкалаоценки,разработаннаяШалиной Р.И.
и соавт. (2015).2.3 Эхография и допплерометрияПроводилисьприпомощиультразвуковыхаппаратов«Алока-650»(Япония), фирмы Siemens (Германия), «Ультрамарк-9» (США) и Philips(Голландия), сканирующих в реальном масштабе времени и оснащенныхдопплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективнуюрегистрацию спектров кривых скоростей кровотока в сосудах. Ультразвуковоеисследование всем беременным проводили в объеме: фетометрия, измерениедлиныцервикальногоканала,толщиныплаценты,определениеобъемаоколоплодных вод, допплерометрия.
Оценивали допплерометрию плодового,плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в пульсирующем режимеэхо-сигнала по общепринятой методике. Определяли параметры скоростикровотока в артерии пуповины и обеих маточных артерий. Оценка кровотокапроводилась при поступлении пациенток в стационар и динамическомнаблюдении.402.4 КардиотокографияКардиотокографические исследования осуществляли при помощи приборов«Toitu» (Япония), «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США) пообщепризнанной методике.2.5 НейросонографияУльтразвуковое исследование головного мозга новорожденного и детейдетского возраста проводили на аппарате «Siemens Sonoline Sienna» (Германия)секторальнымобщепринятойдатчикомметодике,(3,5-7,5мГц).Исследованиевключающейосуществлялипоследовательноепополучениестандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях через большойродничок.2.6 Исследование кислотно-основного и газового состава кровиЗабор крови осуществляли в гепаринизированные капилляры или пробирки.С помощью автоматического анализатора ABL-330 фирмы «Radiometer» (Дания)определяли концентрацию водородных ионов (pH), парциальное напряжениеуглекислоты в крови (pCO2), парциальное напряжение кислорода (pO2),бикарбонатовплазмы(HCO3),общеесодержаниеуглекислоты(TCO2),актуальный избыток оснований (ABE), стандартный избыток оснований (SBE),стандартные бикарбонаты (SBC) и насыщение кислорода (SAT) в пробах.2.7 Методика эпидуральной анестезииЭпидуральная анестезия при ЭРПР проводилась по общепринятой методике,с использованием в качестве анестетика маркаина, наропина.
Особенностями41эпидуральной анестезии при преждевременных родах являлось обезболивание нетолько первого, но и второго периода родов.Использовался набор для эпидуральной анестезии Kendall Company UK Ltd,Великобритания, № 98/817.2.8 Кордоцентез и внутриутробное переливание крови пригемолитической болезни плодаДля проведения кордоцентеза использовали технику трансабдоминальногоамниоцентеза.
После введения иглы в амниотическую полость пунктировалипуповину. Прокол осуществляют либо через адаптер пункционного датчика,либо "свободной рукой". Пункцию пуповины проводили вблизи места ееотхождения от плаценты или в области свободной петли. Кровь получали извены пуповины. Аспирировали от 1 до 3 мл крови плода, исходя из показаний ккордоцентезу и срока беременности. При неудачной попытке манипуляциюповторяли.Перед внутрисосудистой гемотрансфузией выполняли исследование кровиплода для определения предтрансфузионного гематокрита. С целью снижениядвигательной активности плода ему внутривенно вводили недеполяризующиймышечный нейроблокатор пипекурония бромид в дозе 0,025-0,25 мг/кг.
Объемдонорской крови, необходимый для переливания, рассчитывают индивидуальнос учетом предполагаемой массы плода, гематокрита его крови, гематокритакрови донора и фетоплацентарного объема крови, который соответствует срокубеременности по формуле J.M. Bowman (1978).ДлявнутриутробнойгемотрансфузиииспользовалисвежуюRh-отрицательную эритроцитную массу крови доноров 0 (I) группы, обедненнуюлейкоцитами и тромбоцитами. Ее медленно вводили через пункционную иглу(скорость введения не превышала 1 мл/мин).
По окончании переливаниявыполняликонтрольныйанализкровиплодадляопределения42посттрансфузионного гематокрита и оценки эффективности процедуры. Послегемотрансфузии в течение первых 2 ч выполняли контроль сердечнойдеятельности плода, а также инфузионную терапию, направленную насохранение беременности.Необходимостьповторныхгемотрансфузийопределяласьсрокомбеременности и уровнем постоперационного гематокрита.2.9 Фетоскопическая лазерная коагуляцияфето-фетальных анастомозовПри выявлении признаков синдрома фето-фетальной гемотрансфузииметодом его лечения была фетоскопическая лазерная коагуляция фетофетальныханастомозирующихсосудовплацентыподэхографическимконтролем. Этот метод предполагал трансабдоминальное введение фетоскопа вамниотическуюполостьнаблюдениянепосредственногоиплода-реципиента.Комбинациявизуальногоультразвуковогоосмотрачерезфетоскоппозволяли осуществить обследование хорионической пластины вдоль всеймежплодовойперегородки,анастомозирующихсосудов.выявитьиОперативноепроизвестивмешательствокоагуляциюзаканчивалосьдренированием околоплодных вод до нормализации их количества.2.10 Гистологическое исследование последов и погибших плодовВпроцессеработыпроведено93гистологическихи73патологоанатомических исследований с анализом результатов.
Для изучениямикроскопическойгематоксилиномприменялисьструктурыиэозином,дополнительныеиспользоваласьвслучаеметодызав.отделением – к.м.н. Андреев А.И.).окраскадиагностическойокраски(ГБУЗпрепаратовнеобходимости«ЦПСиР»ДЗМ,432.11 Математическая обработка полученных данныхПри статистическом анализе заключение относительно величины Рполучено с помощью биноминального распределения вероятностей (Флейс Дж.,1989).Привычисленииотношенияшансовиспользовалисьтаблицысопряженности 2×2 с вычислением критерия χ2, в малых группах кдостигнутому уровню значимости применялась поправка Иейтса. Наличиеразличий подтверждалось при уровне значимости p<0.05.
Обработка результатовпроизводилась в программе Microsoft ® Office Excel® 2007.44ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Исходы и факторы оказывающие влияние на выживаемостьпри экстремально ранних преждевременных родовпри одноплодной беременностиЦелью данного этапа работы явилось изучение перинатальных исходов убеременных при одноплодии и экстремально ранних преждевременных родах.Нами были изучены анамнестические данные пациенток, соматический игинекологический статус, осложнения течения беременности и родов, методы ипоказания к родоразрешению 181 пациентки, а также проанализированосостояние 181 ребенка с гестационным возрастом 22,0-27,6 недель, в течениираннего неонатального периода, и до момента перевода на II этап выхаживания.В Москве частота преждевременных родов за последние 9 лет варьирует от6,2 до 5,7%. В ЦПСиР частота преждевременных родов, в том числе ЭРПР, имееттенденции к повышению с 6,0 до 8,2 и с 0,3 до 0,6% соответственно общегоколичества родов (Рисунок 1-2).6,9%(501)5,8%2009г6,4%(483)6,3%(462)6,9%(527)6,9%(537)7,3%(614)8,2%(726)7,7%(634)6,2%6,0%5,9%5,8%6,0%(421)5,9%5,8%5,7%2010г2011г2012г2013г2014г2015г2016гЦПСиР5,8%2017гМоскваРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
