Диссертация (1174359), страница 2
Текст из файла (страница 2)
На 93,1% и 97,5% соответственно, она обусловленаантенатальной, на 6,9 и 2,5% – ранней неонатальной смертностью. В 25,0-27,6недель, как при одноплодии, так и многоплодии, перинатальная смертностьснижается в 2.5 и 2.0 раза, соответственно, за счет уменьшения частотыантенатальной гибели.Показано, что с учетом высокой перинатальной и младенческой смертности итяжелой последующей заболеваемости к реанимационным мероприятиям сиспользованием искусственной вентиляции легких до 24,0-24,6 недель следуетотноситься дифференцировано, как во многих рекомендациях развитых стран,учитывая пожелания родителей.В результате проведенной работы определены подходы к родоразрешениюпациенток при экстремально ранних преждевременных родах.
Сформированырекомендации по выбору оптимального метода родоразрешения.При анализе перинатальных исходов детей у глубоконедоношенных детейследует учитывать срок гестации, а не массу тела при рождении, особенно примногоплодии.9ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1. Частота экстремально ранних преждевременных родов в 22,0-27,6 недельгестации в процентном отношении ко всем преждевременным родамсоставляет 4,7%-7,3%. В количественном плане в Российской Федерациирождается 8500-9600 (0,47%-0,52%) детей в год (форма №32).2.
При анализе перинатальных исходов необходимо учитывать плодность ихарактер начала экстремально ранних преждевременных родов: спонтанные ииндуцированные.3. Перинатальная смертность и заболеваемость при экстремально раннихпреждевременных родах зависит не от массы плода, а от срока гестации прирождении,особеннопримногоплодии,иопределяетсяинфекцией,гипоксическим синдромом, развитием полиорганной недостаточности.4. Родоразрешение путем кесарева сечения после 25,0-26,0 недель гестации имеетпреимущество перед спонтанными родами: при одноплодии оперативноеродоразрешение снижает патологию центральной нервной системы; примногоплодии – увеличивает выживаемость.5.
К факторам, за счет которых возможно снизить частоту экстремально раннихпреждевременных родов, следует относить: прегравидарную подготовку;перенос одного эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении; раннеевыявление и лечение инфекций родовых путей и истмико-цервикальнойнедостаточности; своевременную диагностику и коррекцию синдрома фетофетальной гемотрансфузии, профилактику Rh-сенсибилизации, преэклампсии.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты исследования внедрены в клиническую практику родовогоотделения и консультативных отделений клинических баз кафедры акушерства игинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. ПироговаМинздрава России: ГБУЗ «Центр Планирования Семьи и Репродукции» ДЗМ10(главный врач – к.м.н. О.А. Латышкевич), Клинического Госпиталя «Лапино»(главный врач – к.м.н. Е.И. Спиридонова), «Перинатального МедицинскогоЦентра» (главный врач – Т.О. Нормантович).
Материалы работы используются вучебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов накафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯОсновныерезультатымеждународной(ХХработыВсероссийской)доложеныиПироговскойобсужденынаучнойна:ХIмедицинскойконференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2016); Antwerp medicalstudents' congress (г. Антверпен, Бельгия, 2016); Всероссийской конференциистудентовимолодыхученых«Актуальныепроблемытеоретической,экспериментальной, клинической медицины и фармации» (г.
Тюмень, 2017);Научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Авиценна2017" (г. Новосибирск, 2017); 76-ой международной научно-практическойконференциимолодыхученыхистудентов«Актуальныепроблемыэкспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2018).Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологиипедиатрическогофакультетаФедеральногогосударственногобюджетногообразовательного учреждения высшего образования «Российский национальныйисследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры акушерства игинекологиифундаментальноймедициныФедеральногогосударственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московскийгосударственный университет имени М.В.
Ломоносова», врачей ГБУЗ «Центр11планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы (протокол №14 от 27 июня2018).ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ РАБОТЫПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 в журналах,рекомендованных ВАК РФ при Минобрнауки РФ.ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРААвтором лично проведена работа по клиническому и инструментальномуобследованию тематических пациенток и новорожденных, анализу клиниколабораторных,статистическойинструментальныхобработкеипатологоанатомическихполученныхданныхианализуисследований;результатовисследований.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫДиссертация изложена на 162 страницах печатного текста, иллюстрирована 42таблицами и 25 рисунками; состоит из введения, 4 глав, посвященных обзорулитературы, пациентам и методам исследования, главы по результатам собственныхисследований,обсуждения,выводов,практическихрекомендаций,библиографического указателя литературы, включающего 197 источников, из них 71отечественных и 126 зарубежных авторов.12ГЛАВА 1.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫВ СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕПреждевременныероды(ПР),поданнымразличныхавторов,встречаются с частотой от 5 до 18% (Romero R., Dey S.K., 2014).Они являются одной из основных причин перинатальной смертности(ПС).СогласноотчетуВсемирнойорганизацииздравоохранения(ВОЗ),значимые изменения в отношении ПР наметились в начале ХХ в., когда всистеме здравоохранения появились специалисты, отвечающие за санитарногигиеническое просвещение и охрану здоровья детей.Благодаря этому за период 1900-1940 гг.
в США и Великобританииудалось добиться снижения неонатальной смертности (НС) на 25% (с 40 до 30на 1 тыс. родов живым плодом). Этот промежуток назвали 1-м этапомснижения НС.В середине ХХ в. с началом 2-го этапа (1940-1970 гг.) широкоераспространение получили роды в медицинских учреждениях, улучшиласькачественнаясторонародовспоможения:сталиприменятьсяантибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений, вбольших количествах появились кувезы, совершенствовались методы питанияноворожденных.Благодаря указанным изменениям НС снизилась на 50% (с 30 до 15 на 1тыс.
родов живым плодом). В 2005 г. закончился 3-й этап, доказавшийвозможность снижения НС еще на 75% (с 15 до 5 на 1 тыс. родов живымплодом)прииспользованиивсехдостиженийинтенсивнойтерапииноворожденных, применении глюкокортикоидов, сурфактанта, искусственнойвентиляции легких и систем жизнеобеспечения недоношенных (Howson C.P.,Kinney M.V., 2013).13Учитываяпубликации,тенденцию снижения НСгдекомментировалосьпри ПР,решениеВОЗв 1986г. появилисьовведенииновыхопределений для терминов, связанных с ПС, включая изменение критериевучета живорожденности. Отсчет ПС рекомендовалось начинать с 22,0 нед.гестации и/или длине новорожденного от 25 см или массе тела (МТ) 500 г иналичии одного из признаков жизни (Chiswick M.L., 1986). В РФ до 2012 г.использовались следующие показатели живорожденности: 28,0 нед. гестациии/или длина новорожденного 35 см или МТ – 1000 г, наличие дыхания илисердцебиения.
Учитывались также живорожденные до 28,0 нед., прожившиеболее 168 ч постнатальной жизни. В 2012 г. в РФ начали вести официальныйучет всех новорожденных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Приказ МЗРФ № 1687).Уменьшение предела жизнеспособности с 28,0 до 22,0 нед послужилоначалом крупных рандомизированных исследований, направленных на поискпутей снижения перинатальной заболеваемости (ПЗ) и ПС новорожденных вуказанных сроках.Несмотря на жизнеспособность плода, начиная с 22,0 нед гестациипримеры выживших детей на этом сроке немногочисленны. T.M. Berger исоавт. (2011) указывали на крайне низкую выживаемость новорожденных: 0-5%в 22,0-22,6 нед; 4-52% в 23,0-23,6 нед; 30-67% в 24,0-24,6 нед; 51-81% в 25,025,6 нед.
В Москве в 2010-2011 гг. в сроки гестации от 22,0 до 27,6 недвыживаемость составила примерно 13,0%.Учитывая столь неутешительные данные, B. Zlatohlavkova и соавт. (2010)назвали срок гестации 22,0-24,6 нед. "серой зоной", когда вероятностьрождения здорового ребенка мала, но все-таки. G. Moriette и соавт. (2010)считали подобным сроком 24,0-25,6 нед, что напрямую связано с принципамипаллиативной помощи после экстремально ранних ПР (ЭРПР), принятыми воФранции.14Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привелак росту частоты таких заболеваний, как бронхолегочная дисплазия, гипоплазиялегких,ретинопатиянедоношенных,некротическийэнтероколит,внутрижелудочковые кровоизлияния, лейкомаляция, гидроцефалия, детскийцеребральный паралич (Jian L., Hang-Song S., 2012; Moore T., Hennessy E.M.,2012).
Вышеописанные осложнения неблагоприятно сказываются на течениираннего неонатального периода и становятся основной причиной летальности втечение 1-го года жизни. По данным F. Serenius и соавт. (2014), в течениепервых 365 дней умерли 31,0-64,0% детей, рожденных живыми в 22,0-24,6 нед;9,3-23,0% ‒ в 25,0-26,6 нед.T.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
