Диссертация (1174359), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Средняя длительность лечениясоставилавсреднем10,6±7,3и21,5±6,4суток,соответственно.Принеобходимости респираторная поддержка была продолжена после перевода на IIэтап выхаживания.Таблица 12Исходы новорожденных на I этапе выхаживанияИсходы детейВыписаныУмерлиВсего62 (96,9%)*15 (62,5%)*77 (87,5%)64 (100%)24 (100%)88 (100%)47 (73,4%)9 (37,5%)56 (63,6%)17 (26,6%)15 (62,5%)32 (36,4%)62 (96,9%)14 (58,3%)76 (86,4%)Бронхолегочная дисплазия12 (18,8%)5 (20,8%)17 (19,3%)Всего64 (72,7%)24 (27,3%)88 (100%)ПатологияВнутриутробная пневмонияДыхательная недостаточность(всего)Дыхательная недостаточность IстепениДыхательная недостаточность IIстепениБолезнь гиалиновых мембран(синдром дыхательныхрасстройств)Примечание: * – p<0.05; у 100% детей отмечена сочетанная патология63Смертность и заболеваемость детей, родившихся как в 22,0-24,6 нед, так и в25,0-27,6 нед, наряду с недоношенностью, определялись (Таблица 10,12) в первуюочередь инфекцией и ее осложнениями.
Летальность в неонатальном периоде приналичии инфекционных осложнений определялась, чаще всего, внутриутробнойпневмонией, некротическим энтероколитом.Таблица 13Частота патологии ЦНС у детей на I этапе выхаживанияИсходы детейПатологияВнутрижелудочковоекровоизлияние (всего)ВыписаныУмерлиВсего28 (43,8%)18 (75,0%)46 (52,3%)ВЖК I степени9 (14,1%)1 (4,2%)10 (11,4%)ВЖК II степени14 (21,9%)8 (33,3%)22 (25,0%)5 (7,8%)9 (37,5%)14 (15,9%)ВЖК III степениГидроцефалияЦеребральная ишемия +синдром угнетения1 (1,6%)1 (4,2%)2 (2,3%)25 (39,1%)4 (16,7%)29 (33,0%)39 (60,9%)7 (29,2%)46 (52,3%)64 (72,7%)24 (27,3%)88 (100%)Структурная незрелостьцентральной нервнойсистемыВсегоУ 10 погибших в неонатальном периоде детей выявлены церебральныепоражения(Таблица10,13),впервуюочередь–внутрижелудочковыекровоизлияния (ВЖК) 3-й степени.
При спонтанных родах через естественныеродовые пути ВЖК 3-й степени наблюдалось у 7 (19,4%), при КС – в 2,3 разаменьше (3 – 8,6%); при индуцированном кесаревом сечении – в 1,6 раза меньше (4– 11,8%).64До 2000-х гг. основной причиной летальности недоношенных детей былреспираторный дистресс-синдром (Morris S., Choong K., 2006). Вследствиевведениявкомплекслечениясурфактантаидыхательнойаппаратуры,приспособленной для недоношенных детей, отмечался положительный эффект отлечения данной патологии. В нашем исследовании длительность инвазивной ИВЛна 1-м этапе выхаживания в среднем составила 13,9 дней (от 1 до 37 дней),неинвазивной – 10 дней (от 5 до 21 дней). Респираторная поддержка былапродолжена на 2-м этапе выхаживания.У всех живорожденных при проведении эхокардиографии выявлен открытыйартериальный проток (Таблица 14).
Среди них состояние 24 (27,3%) детейпотребовало коррекции (фармакологической – 20, хирургической – 4) позакрытию боталлова протока в среднем на 7-9-е или 18-20-е сутки жизни.Хирургическое лечение проводилось при неудовлетворительной эффективностифармакологического метода (в 25 нед – 1, в 27 нед – 3)Таблица 14Исходы детей на I этапе выхаживанияИсходы детейПатологияВыписаныУмерлиВсего64 (72,7%)24 (27,3%)88 (100%)24 (100%)-24 (100%)Открытое овальное окнои/или открытыйартериальный протокМедицинская коррекциягемодинамическизначимого открытогоартериального протокаВ настоящее время одной из важных причин заболеваемости детей приэкстремально ранних преждевременных родах являются осложнения со стороны65желудочно-кишечного тракта, в частности некротический энтероколит и егоосложнения – перфорация кишечника, сепсис (Таблица 15).Таблица 15Исходы детей на I этапе выхаживанияИсходы детейПатологияГемолитическая болезньноворожденныхКишечное кровотечениеНекротическийэнтероколитПерфорациякишечника/полого органаИнфекционнотоксический шокВыписаныУмерлиВсего8 (12,5%)3 (12,5%)11 (12,5%)3 (4,7%)2 (8,3%)5 (5,7%)18 (28,1%)2 (8,3%)20 (22,7%)3 (4,7%)2 (8,3%)5 (5,7%)2 (3,1%)1 (4,2%)3 (3,4%)2 (3,1%)7 (29,2%)6 (6,8%)64 (72,7%)24 (27,3%)88 (100%)СиндромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияВсегоКасаясь влияния метода родоразрешения на исходы новорожденных на I этапевыхаживания, представленные в таблице 16 данные свидетельствуют о том, чтостатистически значимых различий в выживаемости не отмечено, необходиминдивидуальный подход.
Стоит отдельно отметить, что КС не всегда приводит кснижению заболеваемости, поскольку она, в основном, связана с последствияминедоношенности, инфекционными осложнениями.66Таблица 16Метод родоразрешения и состояние здоровья детей на I этапе выхаживанияИсходы новорожденныхПереведены наУмерлиВсего26 (40,6%)10 (41,6%)36 (40,9%)КС при спонтанных родах22 (34,4%)7 (29,2%)29 (33,0%)КС при индуцированных родах16 (25,0%)7 (29,2%)23 (26,1%)Всего64 (100%)24 (100%)88 (100%)II этапМетод родоразрешенияСпонтанные роды черезестественные родовые путиСреди живорожденных детей 64 (72,7%) из 88 переведены на II этапвыхаживания.Таким образом, перинатальная смертность и заболеваемость детей при ЭРПРопределяются сроком гестации.
Сроки до 24,6 нед сопряжены с высокойперинатальной смертностью, неблагоприятными отдаленными исходами. Начинаяс 25,0 нед перинатальная смертность снижается в 2,5 раза, оставаясь наотносительновысокихзначениях(367,5‰).Основнымипричинамиперинатальной смертности и заболеваемости у детей с экстремально низкоймассой тела как при спонтанных, так и индуцированных родах, наряду сантенатальнойгибельюинедоношенностью,являютсязаболевания,обусловленные плацентарной недостаточностью (хроническая и острая гипоксияплода, преэклампсия), инфекцией (внутриутробная пневмония, некротическийэнтероколит и т.д.), патологией центральной нервной системы (ВЖК 3 степени,перивентрикулярнаялейкомаляция,церебральнаяишемия),дыхательнойсистемы, ретинопатией.Наиболееспонтаннымзаболевания,частымиэкстремальноосложнениямираннимобусловленныебеременности,преждевременныминфекциейиприводящимиродам,кявляютсяистмико-цервикальной67недостаточностью, сопровождающиеся пролабированием плодного пузыря; киндуцированным – кровотечением при отслойке предлежащей или нормальнорасположенной плаценты, преэклампсией.
Кесарево сечение, проведенное прииндукции родов по экстренным показаниям (54,8%) или при спонтанноначавшихся родах (29,4%), повышает выживаемость детей (в 1,6-1,9 раза), но неисключает риск развития сочетанных осложнений. С целью снижения числа какспонтанных, так и индуцированных экстремально ранних преждевременныхродов целесообразны как прегравидарная подготовка, направленная на лечениеэкстрагенитальной патологии, восстановление гемостаза, морфофункциональныхсвойствэндометрия,нормализациюмикрофлоры,такисвоевременнаядиагностика и профилактика осложнений беременности.3.3 Исходы и факторы оказывающие влияние на выживаемостьпри экстремально ранних преждевременных родовпри многоплодной беременностиЦелью данного этапа работы явилось изучение перинатальных исходов убеременных при многоплодии и экстремально ранних преждевременных родах.Если при одноплодии результаты при ЭРПР изучаются и уточняются, то примногоплодии исходы детей относятся к разряду не изученных.
В связи с этимнами были изучены анамнестические данные пациенток, соматический игинекологический статус, осложнения течения беременности и родов, методы ипоказания к родоразрешению 68 пациенток (двоен – 64 – 94,1%, троен – 4 – 5,9%),а также проанализировано состояние 140 детей с гестационным возрастом 22,027,6 недель, в течении раннего неонатального периода, и до момента перевода наII этап выхаживания.В ЦПСиР за последние 9 лет (Рисунок 7) частота родов при многоплодииварьировала от 3,5% до 2,1%, причем с 2012г наблюдалась тенденция к снижениюих количества.
При этом частота преждевременных и экстремально ранних68ёпреждевременных родов при многоплодии от общего количества родов значимоне изменялась и составляла 1,9%-1,1% и 0,17%-0,04%, соответственно.Анализируячастотупреждевременныхиэкстремальнораннихпреждевременных родов от общего количества многоплодных родов (Рисунок8), отмечалось, что у большей части пациенток (50,8%-69,4%) родоразрешениепроисходилопреждевременно.Приэтомобращаланасебявниманиеневыраженная динамика частоты экстремально ранних преждевременных родов.3,3%2,7%3,5%2,9%2,5%2,7%2,3%1,7%1,3%1,7%1,8%2,2%2,1%1,9%1,5%1,4%1,3%1,1%0,05%0,13%0,15%0,09%0,04%0,16%0,07%2009г2010г2011г2012г2013г2014г2015гВсего родов при многоплодииПР0,17%0,04%2016г2017гЭРПРРис.
7. Частота родов при многоплодии в ЦПСиР за 9 лет (процент от общегочисла родов)Доля преждевременных родов при многоплодии по отношению ко всемпреждевременнымродамизображенанарисунке9.Вструктурепреждевременных и экстремально ранних преждевременных родов многоплодиесоставляло 16,5%-27,5% и 14,3%-39,3%, соответственно. В 2017г отмеченатенденция к снижению их доли в структуре показателей до 14,2% и 8,1%,соответственно.Такимобразом,приведенныеданныесвидетельствуютотом,чтомногоплодие остается одной из важных причин как преждевременных, так иэкстремально ранних преждевременных родов.6969,4%64,8%58,4%54,3%51,0%53,0%2,0%5,3%4,5%2,6%2009г2010г2011г2012г61,5%53,0%50,8%5,7%3,2%2014г2015г1,5%2013гПР при многоплодии7,7%2016г1,7%2017гЭРПР при многоплодииРис.
8. Частота преждевременных родов при многоплодии в ЦПСиР за 9 лет(процент от общего числа многоплодных родов)ПР с многоплодиемЭРПР с многоплодием39,3%34,3%33,3%28,0%25,3%28,3%25,4%18,2%26,8%16,7%27,5%26,6%21,1%14,2%18,1%14,3%16,5%8,1%2009г2010г2011г2012г2013г2014г2015г2016г2017гРис 9. Частота преждевременных и экстремально ранних преждевременных родовпри многоплодии в ЦПСиР за 9 лет (процент от числа всех ПР и ЭРПР)Тем более не известны исходы экстремально ранних преждевременныхродов при многоплодии в зависимости от их характера (спонтанные ииндуцированные).70В нашем исследовании для определения особенностей перинатальныхисходов от характера родов все пациентки, вошедшие в исследование, разделенына две группы: со спонтанным (I группа) и индуцированными родами (II группа).В первую группу включены 47 (69,1%) со спонтанными родами (43 двойни,4 тройни); у 24 (51,1%) (22 двойни, 2 тройни) роды начались с преждевременногоизлития околоплодных вод, у 23 (48,9%) (21 двойня, 2 тройни) ‒ со спонтанногоначала регулярной родовой деятельности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
