Диссертация (1174359), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Лечение оказалось неэффективно.У 2 из 10 пациенток, поступивших с пролабированием плодного пузыря,наложены швы на шейку матки (в 18 и 19 недель), 2 – установлен акушерскийпессарий (в 18 и 22 недели). У оставшихся 6 ‒ ИЦН с пролабированием выявленопри поступлении в стационар, что может говорить о несвоевременной диагностикеи коррекции ИЦН.Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у трети пациенток сэкстремально ранними преждевременными родами при многоплодии, причем нафоне ИЦН оно происходило в 3,5 раза чаще, чем в популяции.
В группе соспонтанными родами указанное соотношение было выше в 5,1 раза, чем впопуляции (p<0.05).Следовательно, ИЦН, особенно с пролабированием плодного пузыря ипоздняя их диагностика, является одной из основных патологий при многоплодии,приводящих к спонтанным экстремально ранним преждевременным родам.У пациенток с индуцированными родами из осложнений беременности вбольшей мере определялись тяжелая преэклампсия при отсутствии эффекта отлечения (Таблица 22), кровотечение при преждевременной отслойке нормальнорасположенной или предлежащей плаценты, то есть патология являющаясяоснованием для экстренной индукции родов.Характер и осложнения экстремально ранних преждевременных родов примногоплодии зависели, в том числе, от хориальности.Среди пациенток, у которых беременность наступила методом ЭКО,наиболее часто (91,3%) была дихориальная беременность (Таблица 23).Монохориальная определялась в 10,5 раза реже (8,7%).
Такое отношение,возможно, определяется переносом двух или более эмбрионов при проведениипроцедуры ЭКО.79Таблица 23Тип плацентации у пациенток с ЭРПР и срок гестации при родоразрешенииСрокгестации22,0-24,6 недельСамопро-ЭКОизвольнаяn=8(40,0%)Типплацентацииn=1225,0-27,6 недельВсегоn=20(100%)(60,0%)МХМА-1МХБА210ДХБА61ЭКОn=15-21158(60,0%)7(35,0%)(65,9%)-12(100%)n=29-(5,0%)n=44извольная(34,1%)1ВсегоСамопро-21(47,7%)23(52,3%)Таблица 24Тип плацентации и характер родов у пациенток у пациенток с ЭРПРпри многоплодииХарактерСпонтанныеИндуцированныеВсегоn=43 (67,2%)n=21 (32,8%)n=64 (100%)МХМА1-1МХБА171633ДХБА25530родовТипплацентацииПримечание: в таблице указано количество пациенток80В 22,0-24,6 недель роды в 1,9 раза чаще наступали при монохориальнойдвойне, в 25,0-27,6 недель – одинаково часто при моно- и дихориальной (Таблица23).При спонтанных родах почти у половины (58,1%) была дихориальная двойня,монохориальная – 41,9% (Таблица 24).Среди пациенток c индуцированными родами преобладали монохориальныедвойни, такие пациентки встречались в 1.8 раза чаще, чем в группе спонтанныхродов (76,2% и 41,9%, соответственно).
Обратная зависимость отмечена придихориальной двойне (23,8% и 58,1%, соответственно), которая в 2.4 раза чащевстречалась при спонтанных родах.Рис. 12. Факторы, повышающие риск экстремально ранних преждевременныхродов при многоплодии (на графике представлено отношение шансов; р<0.05).81При вычислении отношения шансов (Рисунок 12) определены наиболеестатистически значимые (р<0.05) факторы, которые могут повышать рискнаступления экстремально ранних преждевременных родов при многоплодии:привычное невынашивание; беременность в результате ЭКО; ИЦН, осложненнаяпролабированием плодного пузыря, нарушение микрофлоры влагалища.Такимобразом,проведенныйанализпоказал,чтоприразвитииэкстремально ранних преждевременных родов при многоплодии факторамириска являются: возраст старше 30 лет, бесплодие в анамнезе, беременностьпосле ЭКО, ИЦН с пролабированием плодного пузыря, заболевания шейки матки,инфекция, экстремальные осложнения беременности (тяжелая преэклампсия,кровотечения), несвоевременно выявленные врожденные аномалии развитияодногоизплодов.монохориалныйтипПриучетеплацентации,хориальностинаименеедляхарактерныкоторогоблагоприятенследующиеосложнения: синдром фето-фетальной гемотрансфузии и обратная артериальнаяперфузия.Анализируя перинатальную и раннюю неонатальную смертность, следуетотметить многофакторные ее причины, зависимость от срока гестации, характераначала родов, метода родоразрешения, хориальности и количества плодов.Таблица 25Масса тела новорожденных при ЭРПР и многоплодииГруппа22,0-24,6 недель 25,0-27,6 недельВсегоn=40 (31,3%)n=88 (68,7%)n=128 (100%)10 (2*)3 (3*)13 (10,1%)500-749 грамм302555 (43,0%)750-999 грамм-6060 (46,9%)<500 граммПримечание: * из них аморфные плоды82Известно, что средняя масса тела новорожденных при многоплодии ниже,чем у рожденных детей от одноплодных беременностей в том же сроке.
Массатела 13 (10,1%) детей (Таблица 25) ниже грани различающей роды и выкидыш.Треть из них (5) – аморфные плоды, погибли антенатально. Безусловно, указанноеоказывает влияние на значение перинатальной смертности.Следовательно, представленные данные свидетельствуют о том, что болееоправданнымявляетсярасчетианализперинатальнойсмертностиизаболеваемости в зависимости от срока гестации.Значение перинатальной смертности, количество выживших детей взависимости от срока гестации, характера родов и метода родоразрешенияпредставлено в таблице 26.Перинатальная смертность в 22,0-24,6 недель составила 1000% (Таблица 26).Все дети, кроме 1 (2,5%), погибли антенатально. Единственный живорожденныйребенок, несмотря на полный объем реанимационных мероприятий, умер враннем неонатальном периоде от осложнений, связанных с маловесностью (620 г)и недоношенностью, ВЖК III степени.В сроки гестации 25,0-27,6 недель в общей сложности антенатальная (36 –40,9%) и перинатальная (43 – 488,6‰) смертность ниже в 2,4 и 2,0 раза (р<0.05),соответственно, чем в 22,0-24,6 недель (Таблица 26).Причины антенатальной гибели в большей мере связаны с инфекцией(43,5%), плацентарной недостаточностью (21,2%) и их сочетанием (12,9%)(Таблица 27).
На четвертом месте можно отметить врожденные пороки развития(10,6%), несовместимые с жизнью. Специфические осложнения, характерные длямногоплодной беременности (СФФГ и ОАП), встречались реже (8,3%).Смертность в раннем неонатальном периоде также в большей мере определяласьинфекционным фактором (6 из 10). При этом нельзя исключить влияниеинфицирования на формирования патологии центральной нервной системы (3 из10). У 1 ребенка причиной гибели были пороки, несовместимые с жизнью.83Таблица 26Смертность и выживаемость при ЭРПР с многоплодием, сроки гестации,Перинатальнаяn (‰)1(3,3%)30(1000‰)0 из 1(0%)------10-10(5п)(100%)-10(1000‰)-------1(1п)(2,5%)1(1п)(2,9%)2(2п)(9,1%)38(19п)(95,0%)12(6п)(35,3%)1(2,5%)40(1000‰)0 из 1(0%)6(17,6%)19(558,8‰)13 из 21(61,9%)-1(4,5%)3(136,4‰)19 из 20(95,0%)СпонтанныеРанняянеонатальнаяn (%)30Роды черезЕРП*КесаревосечениеКесаревосечениеСпонтанные40Роды черезЕРП*34Кесаревосечение22Индуцированные25,0-27,6 недельАнтенатальнаяII плодовn (%)28(14п)(93,4%)Роды черезЕРП*ВсегоРоды черезЕРП*16-16(8п)(100%)-16(1000‰)-Кесаревосечение163(3п)(18,8%)2(1п)(12,5%)-5(312,5‰)11 из 11(100%)6(6п)(6,8%)2(2п)(3,1%)2(2п)(9,1%)30(15п)(34,1%)40(20п)(62,5%)7(8,0%)43(488,6‰)43 из 52(82,7%)7(10,9%)49(765,6‰)13 из 22(59,1%)-1(4,5%)3(136,4‰)19 из 20(95,0%)Спонтанные88Роды черезЕРП*64Кесаревосечение22ИндуцированныеВсего22,0-27,6 недельАнтенатальнаяI плодаn (%)1(1п)(3,3%)ВсегодетейХарактерродовСмертностьВыживаемостьживорожденныхк переводуна II этапn из n (%)МетодродоразрешенияИндуцированные22,0-24,6 недельСрокгестациихарактер родов и методы родоразрешенияРоды черезЕРП*26-26(13п)100%-26(1000‰)-Кесаревосечение163(3п)(18,8%)2(1п)(12,5%)-5(312,5‰)11 из 11(100%)1287(7п)(5,5%)68(34п)(53,1%)8(6,3%)83(648,4‰)43 из 53(81,1%)ВсегоПримечание: ЕРП – естественные родовые пути; в скобках указано числопациенток (п); в таблице представлены только пациентки с двойней84В 22,0-24,6, и 25,0-27,6 недель чаще наблюдалась антенатальная гибельобоих плодов (19 ‒ 95,0% и 15 ‒ 34,1%, соответственно) (Таблица 26).При этом можно отметить определенную зависимость перинатальнойсмертности от характера родов.
При спонтанном начале родовой деятельностиона была ниже в 1,7 раза (р<0.05), чем при индукции (392,9‰ и 656,3‰).Относительно высокое значение перинатальной смертности при индукцииродов объясняется тем, что в данной ситуации антенатальная гибель составляла65,6% (21 из 32), при спонтанных родах ‒ 26,8% (15 из 56), что в 2.4 раза меньше.Таблица 27Причины антенатальной и постнатальной смертности при ЭРПРХарактер гибели плодови новорожденныхПатологияАнтенатальнаяСпон-ые Инду-ыеСмертность на I этапеСпон-ыеИнду-ыеВсегоИнфекция15166-ФПН144--Инфекция + ФПН74--ВПРАморфный плодСФФГ и ОАППатология ЦНС и ееосложнения (ВЖК III)332251--37(43,5%)18(21,2%)11(12,9%)4 (4,7%)5 (5,9%)7 (8,3%)--3-3 (3,5%)Всего443110-85(100%)Примечание: представлено количество родившихся детейПри исключении антенатальной гибели (0% (0 из 11) и 17,1% (7 из 41),соответственно) ситуация обратная.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
