Диссертация (1174359), страница 16
Текст из файла (страница 16)
14. Диффузный мембранит. Окр.гематоксилином и эозином. х400Рис. 15. Фуникулит, флебит в пуповине.Окр. гематоксилином и эозином. х100Рис. 16. Базальный децидуит. Окр.гематоксилином и эозином. х200Рис. 17. Диффузный интервиллузит.Окр. гематоксилином и эозином. х200Рис. 18. Интервиллузит и хроническаяфетоплацентарная недостаточностьРис. 19. Межворсинчатая гематома. Окр.(ХФПН). Окр. гематоксилином и эозином.гематоксилином и эозином. х40х200107Рис. 20. Гипоплазия плаценты, задержкасозревания. Промежуточные ворсины,зрелые и незрелые. Окр.
гематоксилином иэозином. х100Рис. 21. Гиперплазия плаценты.Компенсаторный ангиоматоз. Окр.гематоксилином и эозином. х200Рис. 22. Хорангиоз. Окр. гематоксилином иэозином. х40Рис. 23. ХФПН. Скоплениясинцитиальных почек. Окр.гематоксилином и эозином. х100Рис. 24. Преждевременное созреваниеплаценты. Дистальная виллезнаягипоплазия. Мелкие и очень мелкиетерминальные ворсины. Окр.гематоксилином и эозином. х40Рис. 25.
Нормальная плацента. Окр.гематоксилином и эозином. х100108При сочетании инфекционных изменений с плацентарной недостаточностью(в 38 – 40,9%) [Рисунок 18] или при наличии только последней (в 21 – 22,6%)дополнительноопределялисьтромбозымежворсинчатогопространства,инфаркты, кровоизлияния (Рисунок 19), а также незрелость плаценты иворсинчатого дерева (Рисунок 20,21,22,23,24). Только в 2 (2,1%) последахпатологических изменений выявлено не было (Рисунок 25).Полученные в ходе гистологического исследования последов данныеуказываютнанеобходимостьсвоевременноговыявленияплацентарнойнедостаточности и инфекции, в том числе хронической, для проведения лечения сцелью профилактики экстремально ранних преждевременных родов.Выявленные изменения могли быть как бактериального, так и вирусногоили смешанного генеза.
Проявления, характерные для инфекционного процесса,по всей видимости, обусловлены глубокой недоношенностью, являющейся фономдля генерализованного течения.Стоит отметить высокую частоту изменений, связанных с незрелостью илипороками развития, – 17 (23,3%): гиподисплазия вилочковой железы спреждевременнымвыраженнымжировымметаморфозом,дисхронизмомвентрикулоэктазиявгипоплазияформированиижелудочков головного мозга,надпочечниковдефинитивнойскоры,распространенный глиозвещества головного мозга, дефицит массы головного мозга, миксоматоз створокатриовентрикулярных клапанов, нарушение лобуляции легких с субплевральнымрасположением крупных бронхов и сосудов, пиелоэктазия почек.Для детей, погибших постнатально (Таблица 41), характерны последствияинфекционного процесса, множественные ателектазы в легких, патология ЦНС, впервую очередь ВЖК III степени.Морфологическое исследование последов выполнено в 22,0-24,6 недель ‒ 16(30,8%), 25,0-27,6 недель ‒ 36 (69,2%), после спонтанных родов ‒ 33 (63,5%),индуцированных ‒ 19 (36,5%).
Из 52 проанализированных последов в 25 (48,1%)выявлено восходящее распространение инфекции (мембранит, фуникулит,109хориоамнионит),характерноедлялюбоговидаинфекционногоагента.Гематогенное инфицирование плаценты (децидуит, интервиллузит) установленыу 23 (44,2%). Сочетание обоих путей распространения инфекции − у 10 (19,2%).Присочетанииинфекционныхизмененийсплацентарнойнедостаточностью (в 10 – 19,2%) или при наличии только последней (в 20 –38,5%) дополнительно определялись тромбозы межворсинчатого пространства,инфаркты, кровоизлияния, а также незрелость плаценты и ворсинчатого дерева.Только в 4 (7,6%) последах патологических изменений выявлено не было.Высокая частота (58,7%) выявления внутриутробной инфекции у плодов иналичие признаков воспаления (92,3%) в исследованных последах указывают нато, что основной причиной экстремально ранних преждевременных родовявляется инфекция и плацентарная недостаточность. С учетом этого необходимосвоевременное выявление инфекции − в предгравидарный период, плацентарнойнедостаточности − во время беременности, для проведения лечения с цельюпрофилактики экстремально ранних преждевременных родов.3.8 Состояние новорожденных после экстремально раннихпреждевременных родов на II этапе выхаживанияСреди детей, переведенных на II этап выхаживания, состояние удалосьпроследить у 42 (38,5%) из 109 переведенных.
К моменту выписки со II этапапогибло 11 (26,2%) детей.Выписаны со II этапа выхаживания 31 (73,8%). У всех отмечена та или инаясочетанная патология (Таблица 42).По нашим данным, в основном (28 – 90,3%) выживали новорожденные,родившиеся в 26,0-27,6 недель.110Таблица 42Исходы и состояние здоровья детей при выписке со II этапа выхаживанияИсходы детейЗаболеваниеПатология ЦНС (гидроцефалия, ПВЛ,судороги, с-м вегетативных дисфункцийи др.)Патология дыхательной системы (БЛД,БГМ, ДН)Инфекционные осложнения (пневмония,трахеобронхит, сепсис, НЭК, инф.мочевыв. путей, катетерассоц.
инф.)Патология органов зрения (ретинопатия,блефароптоз)ВсегоВыписаныУмерлиВсего3110412773429103924-2431 (73,8%)11 (26,2%)42 (100%)У большинства превалировала патология ЦНС: гидроцефалия – 6 (17,1%),перивентрикулярная лейкомаляция – 5 (14,3%), судороги – 5 (14,3%), синдромвегетативных дисфункций – 3 (8,6%).Гидроцефалияголовногомозгапотребовалапроведениелечебныхмероприятий по созданию артифициального вентрикулоперитонеального шунта.У всех (6) − с эффектом.Заболевания дыхательной системы: бронхолегочная дисплазия – 20 (57,1%),дыхательная недостаточность – (28,6%), болезнь гиалиновых мембран – 7 (20,0%).На 1-2 месяце жизни у 5 из 20 детей по поводу бронхолегочной дисплазиивыполнена лобэктомия с положительным эффектом.Патология органа зрения в форме ретинопатии недоношенных установленау 24 (68,6%), активная форма заболевания ‒ 8 (22,9%).
С целью остановкипрогрессирования заболевания всем выполнена лазеркоагуляция сетчатки,являющаяся общепризнанным методом лечения данной патологии.Таким образом, исследование показало, что ближайшие и отдаленныерезультаты крайне неблагоприятные. Использование современных медицинскихтехнологий (аппараты респираторной поддержки, кувезы, лазеркоагуляция111сетчатки, вентрикулоперитонеальное шунтирование, лобэктомия и других) навсех этапах выхаживания детей после экстремально ранних преждевременныхродов снижает летальность от тяжелой органической патологии, но не исключаетзаболеваемость, способствующую инвалидизации детей.
Улучшение отдаленныхрезультатов развития детей требует дальнейших исследований и внедрения новыхтехнологий.112ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПреждевременные роды остаются одной из главных мировых проблем. Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мирерождается около 15 миллионов недоношенных детей.Проблема преждевременных родов приобрела особое значение с 2012г.,когда в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации вступили в силу новые критерии регистрации новорожденных,рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения: для оказанияпомощи недоношенным новорожденным со сроком гестации 22,0-27,6 недель,родившимся с признаками жизни, необходимо проводить реанимационныемероприятия в полном объеме. Перинатальные исходы, ближайшие и отдаленные,экстремально ранних преждевременных родов, как при одноплодии, так имногоплодии, в России окончательно не изучены.В большинстве стран, включая развитые (Бельгия, Италия, Испания,Франция и др.), полный объем реанимационных мероприятий недоношеннымдетям в 22,0-23,6 недель не проводится, либо на него необходимо согласиеродителей.ВосуществляетсяРоссиис22,0полныйнедель.объемреанимационныхЦелесообразностьэтогонемероприятийопределена.Отдаленные исходы у детей, родившихся в 22,0-24,6 недель, окончательно неизучены.По нашим оценкам стоимость 1 койко-дня на I этапе выхаживанияглубоконедоношенных детей (отделение реанимации и интенсивной терапииноворожденных) составляет около 35 тыс.
руб. На выхаживание каждого ребенкадо перевода на II этап в среднем требуется 560 тыс. руб. Затраты до выписки со IIэтапа варьируют от 280 тыс. руб. до 517 тыс. руб. В США приводится цифра 274тыс. долл. США – для ребенка массой менее 750г и 139 тыс. долл. США – ребенкамассой от 750г до 999г (Gallagher K., и соавт., 2014).113Не вызывает сомнения тот факт, что проблема выхаживания, леченияосложнений и улучшения исходов глубоконедоношенных детей – в большей мерепроблема неонатологов и педиатров.
Мы в своей работе, в основном, касалисьакушерскихвопросов,такихкакфакторырискаэкстремальнораннихпреждевременных родов, ранняя диагностика, исходы лечения и пролонгированиябеременности, выбор оптимальной тактики родоразрешения, в зависимости отособенностейакушерскогоанамнеза,паритета,сопутствующейэкстрагенитальной и гинекологической патологии, характера начала родов исостояния плода.В литературе, как при одноплодии, так и многоплодии, отсутствует анализвлияния на перинатальные исходы методов родоразрешения в зависимости отхарактера наступления родов: спонтанные и индуцированные. В тоже время,данный подход позволит более четко определить причины экстремально раннихпреждевременных родов, методы их профилактики.Целью данной работы является определение путей снижения частотыэкстремально ранних преждевременных родов и их последствий для детей.Частоту экстремально ранних преждевременных родов при одноплодии имногоплодии отдельно по литературным данным оценить сложно, посколькупредставленные значения встречаемости их представлены в совокупности или вотдельных лечебных учреждениях (Berger T.M., Bernet V., 2011).По нашим данным, полученным за 9 лет в московском городском ЦентреПланирования Семьи и Репродукции Департамента Здравоохранения Москвы,отмечается,чточастотапреждевременныхиэкстремальнораннихпреждевременных родов сопоставима с литературными (по данным ВОЗ).
Частотапреждевременных родов при одноплодии и многоплодии составляла – 3,1%-6,6%и 51,0%-69,4%, соответственно; экстремально ранних преждевременных родов –0,24%-0,47% и 1,5%-7,7%, соответственно. В структуре преждевременных родовна долю экстремально ранних преждевременных родов приходится 6,4%-8,2% и1142,8%-12,5%, соответственно. Представленные данные свидетельствуют о том, чтомногоплодие – одна из главных причин как ПР, так и ЭРПР.Частота экстремально ранних преждевременных родов в ЦПСиР имееттенденцию к увеличению, что может быть обусловлено спецификой деятельностиродильного учреждения: концентрации пациенток с угрозой экстремально раннихпреждевременных родов; гемолитической болезнью плода; многоплодием;синдромом фето-фетальной гемотрансфузии.Литературныеданныеотносительночастотыэкстремальнораннихпреждевременных родов представлены без учета характера деления их наспонтанные и индуцированные (Romero R., Dey S.K., и соавт., 2014).В нашем исследовании относительная частота спонтанных родов приодноплодии составила 65,7%, при многоплодии – 69,1%; индуцированных –34,3% и 30,9%, соответственно.При этом в 22,0-24,6 недель процент спонтанных родов был выше в 1.2-1.3раза, чем в 25,0-27,6 недель.Проблема экстремально ранних преждевременных родов в большей мересвязана с перинатальной смертностью и заболеваемостью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
