Диссертация (1174359), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Касаясь преэклампсии следуетотметить, что лечение ранней преэклампсии, симптомы которой проявляются к25,0-26,0неделямнедостаточностью,и,былокакправило,неэффективным.сочетающейсясплацентарнойПролонгированиебеременностичревато тяжелыми осложнениями для матери.Важное значение для снижения частоты ЭРПР и повышения выживаемостиимеет анализ факторов риска и причин преждевременного родоразрешения родовпри одноплодии и многоплодии.125Проведенанализанамнезаэкстрагенитальнойигинекологическойпатологии, паритета, течения и осложнений беременности 249 пациенток сэкстремально ранними преждевременными родами.Учитывая актуальность проблемы преждевременных и экстремальноранних преждевременных родов, существует большое число исследований, цельюкоторых являлось выявление факторов риска данных состояний.
Посколькукаждый автор приводит свои выводы, в большом массиве сложно выявитьистинные факторы риска, при которых возможны экстремально ранниепреждевременные роды.Касаясь конкретно экстремально ранних преждевременных родов, О.В.Атлосов и соавт. (2012), J. Villar и соавт. (2012) отметили следующие наиболеечастыефакторыполикистозныхриска:яичников,инфекционныемиомазаболеванияматки,гениталий,плацентарнаясиндромнедостаточность,преэклампсия, многоплодная беременность, аномалии расположения плаценты иразвития матки.S.M.
Kim и соавт. (2012) в своей работе указывали на роль возрастабеременной на исход преждевременных родов. Среди пациенток, включенных висследование, отмечено, что возраст их варьировал от 18 до 47 лет. Обращает насебя внимание, что более чем у половины (160 – 64,3%) возраст был старше 30лет, у 14 (5,6%) >40 лет. При одноплодии – 122 (67,4%) и 12 (6,6%), многоплодии– 38 (59,4%) и 2 (3,1%), соответственно.В ходе нашей работы не было отмечено различий в частоте сопутствующейпатологии у женщин с одноплодием и многоплодием.
Выявлена относительновысокая экстрагенитальная (95,6% и 92,6%) и гинекологическая (81,2% и 82,4%)заболеваемость по отношении к популяции (80,0% и 40,0%, соответственно).Среди экстрагенитальной патологии при спонтанных родах наиболее частовстречались заболевания, связанные с инфекцией: болезни дыхательных путей(162 – 89,5%), желудочно-кишечного тракта (54 – 29,8%), почек и мочевыводящихпутей (цистит) (27 – 14,9%).126Для индуцированных родов дополнительное значение имела патологиясердечно-сосудистой системы (24 – 28,9%), дефекты гемостаза (7 – 8,4%).Частота гинекологических заболеваний при спонтанных родах составила87,2%, что в 2,1 раза выше (p<0.05) чем в популяции. Наиболее частоприсутствовали указания на наличие эктопии шейки матки (41,2%), в 2,7-2,9 разачаще, чем в популяции (p<0.05).
Высокая частота эктопии шейки матки (p<0.05) упациенток с экстремально ранними преждевременными родами ставит вопрос обадекватной ее терапии в прегравидарном периоде, особенно у пациенток,планирующих ЭКО.В опубликованных исследованиях (Kim S.M., 2012; Fichorova R.N., 2015)значительное место уделялось изучению инфекции, как основного фактора рискаи причины, определяющей наступление экстремально ранних преждевременныхродов. Влияние инфекции связано с накопление медиаторов воспаления:цитокинов (ФНО-α, IL-1), хемокинов (IL-8), активных форм кислорода иповышением синтеза и активности матриксных металлопротеиназ (ММП-8 иММП-9).
Матриксные металлопротеиназы обеспечивают расщепление коллагена,апоптоз клеток, разрушение фибронектина и протеогликанов в плодныхоболочках с нарушением их целостности.Инфекционный агент также приводит к инфицированию плода и, зачастую,развитию хориоамнионита. При этом хориоамнионит, развивающийся приинфицировании,можетбытькакпричинойпреждевременногоизлитияоколоплодных вод, так и его следствием (Kim C.J., 2015; Saghafi N., 2018).Болееточнооналичииинфицированиявнашемисследованиисвидетельствовали данные микробиологического анализа посевов содержимогополовых путей.Обращает на себя внимание, что у пациенток со спонтанными родами, какпри одноплодии, так и многоплодии, частота бесплодия в 2,3 раза выше, чем впопуляции (р<0.05).
При индуцированных родах, в отличие от спонтанных,частота бесплодия была ниже, чем в популяции, в 3 раза. К тому же до 30 лет127причиной бесплодия чаще был трубно-перитонеальный фактор, после ‒сниженный овариальный резерв.Следует отметить, что высокая частота ЭКО в целом при одноплодии (22 –12,2%) и многоплодии (25 – 36,8%) связана с частотой бесплодия.
Особенно часто(18 – 72,0%) ЭКО проводили у пациенток, возраст которых превышал 30 лет.Касаясь паритета пациенток, включенных в исследование, стоит отметить,что как при спонтанных, так и индуцированных родах, при одноплодии имногоплодии, первородящих было в 1,3 раза больше, чем повторнородящих.При анализе невынашивания беременности (преждевременные роды иливыкидыш в анамнезе) выявлено, что его частота была в 2,4 раза выше, чем впопуляции (17,0%) (р<0.05).Независимо от числа плодов при спонтанных родах, отмечалась высокаячастота осложнений течения исследуемой беременности: угроза прерывания –45,0% и 59,6%, ИЦН – 32,8% и 51,1%, ИЦН с пролабированием плодного пузыря– 14,3% и 21,3%; индуцированных – преэклампсия – 22,6% и 9,5%, Rhсенсибилизация – 21,0% и 1,5% при одноплодии и многоплодии, соответственно.Стоит отметить, что при многоплодной беременности, сопровождающейсямонохориальным типом плацентации, отмечено специфическое осложнение,являющееся фактором риска экстремально ранних преждевременных родов, –синдром фето-фетальной гемотрансфузии (70,6%).Индуцированные роды связаны как с состоянием плода, послужившимоснованием для родоразрешения, так и с экстремальными осложнениямибеременности(преэклампсия,кровотечения),профилактикакоторыхокончательно не установлена.В первую очередь индукция родов определялась антенатальной гибелью (70– 67,3%).
Так при одноплодной беременности у 39 (62,9%) из 62 пациентокдиагностирована антенатальная гибель плода: 12 (30,8%) – ГБП, 12 (30,8%) –сочетание инфекция и ФПН, 7 (17,8%) – инфекция, 4 (10,3%) – ФПН, 4 (10,3%) –ВПР. При многоплодной – 31 (73,8%) из 42: 16 (51,6%) – инфекция, 5 (16,1%) –128СФФГ, 4 (12,9%) – инфекция + ФПН, 4 (12,9%) – ФПН, 2 (6,5%) – аморфныйплод.Навторомместевструктурепричининдуцированныхродов–преэклампсия тяжелой степени (14 – 16,9%). Следует отметить, что у данныхпациенток симптомы преэклампсии (повышение артериального давления, отекиконечностей) развились рано (в 24,0-26,0 недель) и быстро прогрессировали.Одновременноувсехопределяласьплацентарнаянедостаточностьивнутриутробная задержка роста плода II-III степени с отсутствием эффекта оттерапии.
После родоразрешения обращали на себя внимание небольшие размерыплацент (на 12% меньше нормы) с выраженными петрификатами. Указанныеизменения свидетельствовали о раннем начале преэклампсии, которое в 38,9%сочеталось с плацентарной недостаточностью.Кровотечение в основном обусловлено преждевременной отслойкойпредлежащей или нормально расположенной плаценты (19 – 22,9%). В среднемобъем одномоментной кровопотери составил 400 мл, что являлось показанием дляпроведения экстренного кесарева сечения.В нашем исследовании при вычислении отношения шансов определенынаиболее статистически значимые факторы, которые могут повышать частотуэкстремально ранних преждевременных родов при одноплодии – для спонтанных:преждевременные роды или выкидыш в анамнезе (χ2=43,1358; ОШ 3,08; 95% ДИ2,16-4,39; p=0.0005), эктопия шейки матки (χ2=105,5688; ОШ 5,36; 95% ДИ 3,777,64;p=0.0005),ИЦН,осложненнаяпролабированиемплодногопузыря(χ2=23,2841; ОШ 4,49; 95% ДИ 2,3-8,8; p=0.0005), нарушение микрофлорывлагалища(χ2=4,4301;ОШ1,73;95%ДИ1,03-2,89;p=0.0355);дляиндуцированных со стороны матери: преэклампсия (χ2=18,9379; ОШ 4,43; 95%ДИ2,11-9,26;p=0.0005),кровотечения,обусловленныепреждевременнойотслойкой предлежащей или нормально расположенной плаценты (χ2=27,6867;ОШ 4,56; 95% ДИ 2,43-8,53; p=0.0005); и со стороны плода: антенатальная гибельплода (χ2=71,1981; ОШ 15,3; 95% ДИ 10,46-20,84; p=0.0005), острая гипоксия129плода (χ2=21,4852; ОШ 6,81; 95% ДИ 2,64-17,62; p=0.0005), гемолитическаяболезнь плода (χ2=4,7353; ОШ 1,97; 95% ДИ 1,06-3,61; p=0.0298).При многоплодии список факторов в целом соответствует таковому приодноплодии.
Однако существуют дополнительные для многоплодия факторы:беременность в результате ЭКО у пациенток >30 лет χ2=11,9900; ОШ 2,57; 95%ДИ 1,47-4,47; p=0.0013); монохориальный тип плацентации χ2=11,2995; ОШ15,66; 95% ДИ 2,25-31,53; p=0.0016); синдром фето-фетальной гемотрансфузииχ2=9,4042; ОШ 3,30; 95% ДИ 1,49-7,37; p=0.0031).Таким образом, следует отметить, что деление родов на спонтанные ииндуцированные позволяет выявить их специфические причины. Для первыххарактерно спонтанное начало родовой деятельности или преждевременноеизлитие околоплодных вод, а также состояния, предшествующие им: истмикоцервикальная недостаточность, осложненная пролабированием плодного пузыря;нарушение микрофлоры влагалища.
Для индуцированных ‒ антенатальная гибель,острая гипоксия или экстремальные состояния у беременных.Касаясь инфекционного фактора и его устранения при угрозе ЭРПР, следуетотметить, что наиболее оптимально обследование и антибактериальное лечение впрегравидарном периоде, которое проводилось только у 18,0% пациенток, укоторых произошли индуцированные роды в 27,0-27,6 недель гестации. При этому их детей не отмечено внутриутробного инфицирования.Во время беременности при появлении симптомов угрозы прерывания ивыявлении условно-патогенной флоры всем проводилась антибактериальная (АБ)терапия с учетом чувствительности, один или несколько курсов.
Однако у 65,2%детейпослепроведениятерапиивыявленыпроявлениявнутриутробнойинфекции. Указанное свидетельствует о низкой эффективности АБ терапии вовремя беременности.ВажноезначениеимеетлечениеугрозыЭРПРприповышеннойсократительной деятельности матки. Нами применялась различная терапия подконтролем токографии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
