Диссертация (1174359), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Одним из возможныхкритериев его прогнозирования является оценка новорожденных по шкале Апгар,которая может использоваться для определения степени асфиксии.Вопрос относительно применимости шкалы Апгар с целью оценкисостояния детей, рожденных до 28,0 недель гестации, изучается достаточно давно.Несмотря на разную степень корреляции между отдельными составляющимибалльной оценки и исходами детей, в целом (Bartman T., 2015) показана119возможность использования шкалы при экстремально ранних преждевременныхродах.
При этом приоритет отдается оценке на 5 минуте жизни.Среди погибших детей 50,0% родились в состоянии тяжелой асфиксии и50,0% ‒ асфиксии средней тяжести. При благоприятном исходе частота асфиксиисредней степени тяжести была в 1,7 раз выше, чем у погибших. На исход, восновном, влияла асфиксия тяжелой степени. При одноплодии ее частота была в3,2 раз выше в группе с летальным исходом, по сравнению с группой выжившихдетей, при многоплодии – в 3,6 раз.Анализ зависимости между методом родоразрешения и тяжестью асфиксиипоказал, что тяжелая асфиксия выявлена чаще среди детей, рожденных черезестественные родовые пути (при одноплодии и многоплодии – 2,5% и 2,1%,соответственно).
После проведения кесарева сечения этот показатель был ниже,соответственно, в 5,9 и 6,8 раз.При оценке дыхательных расстройств у новорожденных следует отметить,что у большинства (40 – 75,5%) детей имеющиеся изменения указывали на Iстепень дыхательной недостаточности (оценка по шкале Сильвермана – 4-5баллов), реже (13 – 24,5%) ‒ II степень (оценка – 6-7 баллов). Обращает на себявнимание, что III степени дыхательной недостаточности не отмечено.Это, вероятно, может свидетельствовать об эффективности современныхподходов в профилактике респираторного дистресс-синдрома и дыхательнойнедостаточности: введение препаратов, содержащих сурфактант, в операционнойили родильном зале всем детям сразу после рождения и применение аппаратныхметодов респираторной поддержки (инвазивная и неинвазивная искусственнаявентиляция легких).Особое внимание уделялось мониторингу показателя SpO2.
По даннымисследований концентрация выше 95% приводит к значительному росту частотыретинопатии недоношенных (Maldonado R.S., 2013). При снижении концентрациименее 85% – происходит рост неонатальной смертности.120Подбор и коррекция уровня насыщения крови кислородом осуществляласьпутемизмененияконцентрациикислородавподаваемомвоздухеприискусственной вентиляции легких.На исходы детей после экстремально ранних преждевременных родов влияетчастота развития бронхолегочной дисплазии, связанная с нарушением развитиялегких вследствие действия большого количества пренатальных (внутриутробноевоспаление) и постнатальных (кислород, баротравма) факторов на фоненезавершенности альвеоло- и ангиогенеза.
Установлено, что нарушение функциилегких новорожденного может в последствие приводить к повышению частотызаболеваний дыхательных путей инфекционной и неинфекционной этиологии(Landry J.S., 2011). С целью профилактики развития бронхолегочной дисплазии встационарепроводилисьследующиемероприятия:увсехприменялиськортикостероиды, а также препараты сурфактанта непосредственно в родильномзале или операционной с целью профилактики респираторного дистресссиндрома; сокращение использования инвазивных методов искусственнойвентиляции легких и их замещение вентиляцией постоянным положительнымдавлением (CPAP) [30 ‒ 21,3%], тщательный контроль и поддержание на болеенизком уровне насыщения крови кислородом.Важное значение для прогноза имеет патология центральной нервнойсистемы и, в первую очередь, внутрижелудочковые кровоизлияния, поскольку наих частоту влияют недоношенность и незрелость сосудистой системы.В многочисленных исследованиях (Al-Abdi S.Y., 2014) показано, что ВЖК –основная причина летальности глубоко недоношенных детей.В ходе нашего исследования установлено, что частота ВЖК различнойстепени у погибших и выживших детей достоверно не отличалась (50,0% и 53,5%,соответственно).Результаты проведенного нами исследования свидетельствовали о том, чточастота ВЖК прямо пропорциональна сроку гестации, а прогноз зависит отстепени тяжести кровоизлияния.
Касаясь срока гестации, отмечено, что в 22,0-12124,6 недель ВЖК было у 8 (12,5%), в 25,0-27,6 недель ‒ 38 (32,5%) детей.Вероятно, указанная разница может быть обусловлена высокой летальностиноворожденных в 22,0-24,6 недель. Гибель происходила раньше, чем быловыявлено ВЖК.Различия в прогнозе отмечены в зависимости от степени тяжести ВЖК.Частота ВЖК I степени не отличалась существенно в группах с различнымисходом. В противоположность этому, частота ВЖК II-III степени во многомопределяла исход для детей. Кровоизлияния II степени в 3,3 раза чаще выявлены увыживших детей (32,6%), по сравнению с погибшими на I этапе (10,0%).Массивные внутричерепные кровоизлияния III степени диагностированы у 30,0%погибших детей; в группе детей, переведенных на II этап выхаживания, – в 2,6раза реже (11,6%).Проведенные в клинике исследования (Херсонская Е.Б., 2003; ВыхристюкЮ.В, 2005) показали, что спонтанное начало родов (преждевременное излитиеоколоплодных вод и закрытая шейка матки) является фактором риска развитияВЖК.
Поэтому при незрелой шейке матки всем проводили кесарево сечение. Приспонтанных родах через естественные родовые пути ВЖК III степенинаблюдалось у 10 (17,2%), при кесаревом сечении ‒ в 1.6 раз меньше (6 ‒ 10,9%).В свою очередь при индуцированном кесаревом сечении, когда операциявыполнена по экстремальным показаниям, не связанным с началом родов, частотаВЖК III степени была в 1.3 раза меньше (6 ‒ 13,3%), чем при спонтанном началеродов.Таким образом, ВЖК III степени связано не столько с возможнымтравматическим повреждением, сколько с незрелостью структур центральнойнервной системы, профилактика которой окончательно не разработана.С целью снижения травматизации и уменьшения риска развития ВЖКпредложены следующие подходы к родоразрешению (Савельева Г.М., ШалинаР.И.
и соавт. 2014; Башмакова Н.В., 2014): регионарная анестезия; разрез на маткеили эпизиотомия, обеспечивающие бережное выведение головки; отсутствие122тракций как в родах, так и при кесаревом сечении за головку; извлечение в целомплодном пузыре при кесаревом сечении (при индуцированных родах).Из сердечно-сосудистой патологии наиболее часто наблюдалось открытоеовальное окно и открытый артериальный поток. В целом в исследовании данныеизменения выявлены у 148 (92,6%) новорожденных. Среди них 42 (28,4%) – сгемодинамически значимой формой патологии. Среди выживших их частота былавыше в 1.7 раза, чем в группе умерших на I этапе выхаживания, что можетсвидетельствовать об отсроченной диагностике данных патологий.
Лечение ввиде фармакологического закрытия боталлова протока ибупрофеном выполнено35 (83,3%), хирургическое, с использованием торакоскопии, – 7 (16,7%).Среди патологий желудочно-кишечного тракта наиболее значимой дляперинатальных исходов являлся некротический энтероколит, при развитиикоторого возможна перфорация кишечника, сепсис. Исследователями отмечено(Rose A.T., 2018), что развитию НЭК предрасполагает инфицирование и гипоксия.Ранее предполагалось, что причиной некротического энтероколита может бытьназначение амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой (Kenyon S.L.,2001).
В последующем данные предположения не подтвердились, в тоже время,для опровержения данной теории требуются дальнейшие многоцентровыеисследования.В ходе нашего исследования определены достоверные (p<0.05) факторыриска развития НЭК: длительная угроза прерывания беременности, хроническаявнутриутробная гипоксия, инфицирование. Не менее важная причина ‒недоношенность. Указанное сочетание факторов обнаружено у большинствадетей с НЭК.Таким образом, главная проблема экстремально ранних преждевременныхродов заключается не только в высокой перинатальной смертности детей и ихнизкой выживаемости, но и в тех последствиях, связанных, в первую очередь, сглубокой недоношенностью, а также полиорганной недостаточностью.123Приэкстремальнораннихпреждевременныхродахнарядусвыживаемостью важным вопросом являются результаты развития детей, как враннем неонатальном, так и младенческом периодах.
Исходы детей, рожденныхпосле экстремально ранних преждевременных родов, недостаточно изучены нетолько в России, но и за рубежом (Moore T., 2012).Состояние новорожденных на II этапе выхаживания удалось проследить у42 (38,5%) из 109 переведенных. Выписан из учреждений II этапа 31 (73,8%)ребенок.По нашим данным, в основном (28 – 90,3%) выживали новорожденные,родившиеся в 26,0-27,6 недель.Анализ состояния детей свидетельствует о том, что на II этапе высокаясмертность (25,5%) и заболеваемость (100%). У всех детей отмечена та или инаясочетанная патология. У большинства (46 ‒ 97,9%) превалировала патологияцентральной нервной системы: гидроцефалия – 6 (17,1%), перивентрикулярнаялейкомаляция – 5 (14,3%), судороги – 5 (14,3%), синдром вегетативныхдисфункций – 3 (8,6%).Заболевания дыхательной системы: бронхолегочная дисплазия – 20 (57,1%),дыхательная недостаточность – (28,6%), болезнь гиалиновых мембран – 7 (20,0%).Патология органа зрения в форме ретинопатии недоношенных установленау 24 (68,6%), активная форма заболевания ‒ 8 (22,9%).Важное значение для улучшения качества жизни детей имеют современныетехнологии, в частности, использование оперативных методик.При гидроцефалии головного мозга у 6 детей произведены лечебныемероприятия по созданию артифициального вентрикуло-перитонельного шунта, сэффектом.У 5 из 20 детей на 1-2 месяце жизни выполнена лобэктомия по поводубронхолегочной дисплазии с положительным эффектом.124С целью остановки прогрессирования ретинопатии и профилактики слепотывбудущем,всемвыполненалазеркоагуляциясетчатки,являющаясяобщепризнанным методом лечения данной патологии.Таким образом, главная проблема ЭРПР, особенно до 25,6 недель,заключается не только в высокой ПС детей и их низкой выживаемости, но и в техпоследствиях, связанных, в первую очередь, с глубокой недоношенностью,вызванной полиорганной недостаточностью, которая, в первую очередь, ставитвопрос о профилактике ЭРПР.Исходя из представленных данных основные диагностические и лечебныемероприятия для профилактики спонтанных ЭРПР следующие: своевременноевыявление факторов риска ЭРПР; инфекции, адекватное ее лечение; устранениесократительной деятельности матки во время беременности; своевременнаядиагностикаикоррекцияИЦН,оптимальныетактикиприПИОВиродоразрешении.Профилактикаиндуцированных родов представляет болеесложнуюпроблему, поскольку она связана со своевременной диагностикой и коррекциейСФФГ при МХ типе плацентации, профилактикой гемолитической болезни плодаи Rh-сенсибилизации, так и с пока еще не предвиденными клиническимиобстоятельствами: профилактикой антенатальной гибели и экстремальныхсостояний плода, кровотечений, особенно ПОНРП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
