Диссертация (1174359), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Так при назначении 96 (57,8%) из 166 пациенткам со130спонтанными родами гексопреналина пролонгировать беременность удалось всреднем на 8±3,8 дня (от 2 до 12); магния сульфат в качестве нейропротектора ‒ у33 (19,9%) на 6±4,2 дня (от 1 и до 14); нифедипина ‒ у 31 (18,7%) на 3±1,5 дня (от2 и до 6); атозибана ‒ у 6 (3,6%) на 8±2,4 дня (от 3 и до 13), соответственно.Неэффективность терапии связана как с поздним поступлением пациенток (у28,6% при сглаженной шейки матки, как при одноплодии, так и многоплодии), таки, по всей видимости, с тем, что процесс сокращения мышц матки не изучен доконца.Втожевремя,проведенноелечениепозволилопролонгироватьбеременность у 64 (38,6%) на 7±4,8 дней и провести профилактику РДСглюкокортикоидами.Как было отмечено в нашей работе, при спонтанных родах в общейсложностиутретипациентокдиагностированаистмико-цервикальнаянедостаточность.
В настоящее время разработаны различные методы еедиагностики и коррекции. Созданы протоколы по ведению пациенток до и послелеченияданногосостояния.Несмотрянаэто,вопросдиагностикиисвоевременной коррекции не решен. Об этом свидетельствует позднее выявлениеуказанного осложнения. Исследователями (Conde-Agudelo A., 2013; Liem, 2013 S.;Шалина Р.И., 2015) отмечено, что риск наступления экстремально раннихпреждевременных родов у пациенток, перенесших коррекцию ИЦН, уменьшаетсяв 1,5 раза до 6,0%, по сравнению с 9,0% в популяции. В нашем исследованиитолько у половины пациенток с ИЦН проведена коррекция: у 25 (30,9%) за счетналожения швов (в 15-20 недель), 10 (12,3%) ‒ акушерского пессария (в 18-22недели), 8 (9,9%) − использования обоих методов.
Прогестерон с целью леченияИЦН назначен 26 (32,1%) из 81. С пролабированием плодного пузыря на фонеИЦН поступили 28 (34,6%) из 81 пациенток, из них коррекция ИЦН проведена у14: у 4 наложены швы, 4 установлен пессарий, 6 назначен только прогестерон. У20 (24,7%) без коррекции пролабирование выявлено при поступлении, что можетсвидетельствовать о несвоевременной диагностике и коррекции ИЦН. Указанноеставит вопрос о необходимости тщательного наблюдения пациенток, входящих в131группу риска по преждевременным родам, начиная с 16 недель.
Кроме этогонеобходимы дополнительные клинические и фундаментальные исследования,направленные на выявление механизмов формирования ИЦН и созданиепатогенетических методов профилактики и лечения.По полученным нами данным наиболее оптимально использованиециркулярного шва до 20-22 недель; с 20-22 ‒ акушерского пессария. Отмечено,что пациентка, которой акушерский пессарий был наложен в 18 недель, поступилас пролабированием плодного пузыря, в том время как среди 27 пациенток,которым был наложен шов в 16-20 недель, – таких было только 4 (14,8%).В нашем исследовании на фоне ИЦН в 35,6% произошло преждевременноеизлитие околоплодных вод, патологии, частота которой по данным (Tita A.T.,2010) при ЭРПР составляет 10,0%.В целом для пациенток до 28,0 недель гестации характерен высокийбоковой разрыв плодного пузыря (37 ‒ 43,0%), который может нивелироватькартину преждевременного излития околоплодных вод.Припреждевременномпродолжительностьизлитиибезводногооколоплодныхпромежуткасоставилаводсредняя126,5±31час.Распределение пациенток следующее: у 18 (20,9%) ‒ менее 12 часов, 3 (3,5%) ‒ от12 до 24 часов, 21 (24,4%) ‒ от 24 до 48 часов, у оставшихся 44 (51,2%) безводныйпромежуток составил более 48 часов (2-3 суток – 5 пациенток, 3-4 суток – 6, 4-5суток – 12, 5-6 суток – 4, 7-13 суток – 10, 14-20 суток – 4, 24 суток – 1, 45 суток –1, 51 сутки – 1).Вопросотактикеведенияпациентокприэкстремальнораннихпреждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных водокончательно не установлен.Соднойстороны,прогрессированиемглюкокортикоидовпролонгированиеинфицирования,являетсяфономсдлябеременностидругой,развитиянетяжелойнедостаточности и длительной искусственной вентиляции легких.сопряженосиспользованиедыхательной132Противопоказаниякпролонгированиюбеременностинафонепреждевременного излития околоплодных вод установлены и, как показано,включают в себя острую гипоксию плода и хориоамнионит.Ранее считалось (Шалина Р.И., 2006), что наиболее благоприятной являетсявыжидательная тактика на фоне назначения антибактериальной терапии,регулярного наблюдения за динамикой лабораторных показателей и характероммикрофлоры половых путей.
Однако, данные последующих исследований (Е.Р.Плеханова, 2008) показали, что развитие хориоамнионита очень сложнодиагностировать на фоне проводимой антибактериальной терапии и нормальномзначении лейкоцитов крови и С-реактивного белка.Обращает на себя внимание, что при спонтанных родах, начавшихся спреждевременного излития околоплодных вод, у 30 (90,9%) пациенток и их детей,несмотрянаантибактериальнуютерапию,определялисьпризнакиинфицирования.Отмечено,чточастотаразвитияинфекционныхосложненийуноворожденных зависела от длительности безводного промежутка: через 12 часових частот составляла 83,3%, к 1 суткам – приближалась к 100%.Летальностьвнеонатальномпериодеприналичииинфекционныхосложнений определялась, чаще всего, внутриутробной пневмонией (22 – 47,8%) инекротическим энтероколитом (4 – 8,7%).Также показано, что инфицирование негативно влияет на состояниецентральной нервной системы плода.
По данным нашего исследования и A.Wolfensberger (2006) в 88,8% хориоамнионит является фактором риска ВЖК II-IIIстепени у новорожденных.Стоит отметить, что проводимую терапию необходимо согласовывать сродителями, которые должны знать возможные осложнения у детей.В сроки беременности до 25,0-25,6 недель, в связи с общей низкойвыживаемостью,особеннопримногоплодии,несмотрянавозможностьинфицирования, были предприняты попытки пролонгирования беременности (до1337-10 суток), которое проводилось у 5 (12,8%).
У 2 (40,0%) это привело к развитиюхориоамнионита. У остальных (3 – 60,0%) развилась регулярная родоваядеятельность. При сроках гестации 26,0-27,6 недель пролонгировать удалось до15-40 дней у 4 (11,8%) пациенток. Клинических признаков хориоамнионита у нихвыявлено не было. Регулярная родовая деятельность развилась спонтанно. Приэтом были соблюдены следующие условия пролонгирования беременности:нормотермия, нормальное количество лейкоцитов крови, «отрицательный» Среактивный белок, ежедневный кардиомониторинг, допплерометрия кровотокараз в 3 дня, проведение антибактериальной терапии, токолиз, нормализациябиоценозавлагалища,профилактикареспираторногодистресс-синдромановорожденного.Следовательно, исследования показали, что основной причиной спонтанныхэкстремально ранних преждевременных родов является ИЦН, особенно спролабированием плодного пузыря, инфекция, что необходимо учитывать припроведении прегравидарной подготовки и методов профилактики экстремальноранних преждевременных родов.В настоящее время широко обсуждается вопрос о влиянии методародоразрешения на исход преждевременных родов.
Методы родоразрешения приэкстремально ранних преждевременных родах окончательно не определены.Различные авторы не могут прийти к единому мнению. По данным Z. Alfirevic(2013),приэкстремальнораннихпреждевременныхродахцелесообразнопроведение кесарева сечения, так как оно повышает выживаемость недоношенныхдетей. Другие исследователи (Pappas A. и соавт., 2014) не выявили влияния методародоразрешения на смертность новорожденных. Целесообразность проведениякесарева сечения приводилась всеми без учета характера родов: спонтанные илииндуцированные.По нашим данным, выбор метода родоразрешения необходимо проводить сучетом характера начала родов, исходного состояния пациентки и плода, а также134данных по отдаленному исходу детей после экстремально ранних преждевременныхродов.В нашем исследовании в общей сложности при экстремально раннихпреждевременных родах частота кесарева сечения составила 35,3%.
Приспонтанных родах ‒ 26,5%, при индуцированных ‒ 50,6%. При наличии живогоребенка и исключении антенатальной гибели ‒ 35,8% и 100%, соответственно.При одноплодии частота кесарева сечения составила 38,1% и многоплодии‒ 29,4%. При наличии живого ребенка и исключении антенатальной гибели ‒60,4% и 31,7%, соответственно.Следуетотметить,чтопоказанияккесаревомусечениюприпреждевременных родах разрабатывались в клинике в течение 15 лет (ХерсонскаяЕ.Б., 2003; Ю.В. Выхристюк, 2005).В настоящее время выбор тактики родоразрешения при экстремальноранних преждевременных родах осуществляется с учетом пожелания родителей(Gallagher K., 2014).
На любом сроке гестации безусловным показанием дляпроведениякесаревасечениясчитают:предлежаниемплацентыирасположеннойплаценты;тяжелуюкровотечение,преждевременнойобусловленноеотслойкойпреэклампсию/эклампсиюнормальноидругиеэкстремальные состояния. По мнению Р.И. Шалиной и соавт.
(2014), началородовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод инеподготовленных родовых путях, хориоамнионите при сроке 26,0-27,6 недявляется показанием к кесаревому сечению, проведение которого снижаетлетальность и частоту неблагоприятных последствий для детей.В нашем исследовании показания к кесаревому сечению при спонтанномначале родовой деятельности совпадали при одноплодной и многоплоднойбеременности.Основнымбыланеподготовленностьродовыхпутейприпреждевременном излитии околоплодных вод или спонтанном начале родовойдеятельности – 28 (80,0%) и 11 (100%), соответственно.
У пациенток синдуцированными родами и одноплодием на первом месте по частоте показаний135определяласьпреждевременнаяотслойкапредлежащейилинормальнорасположенной плаценты (16 – 47,1%), на втором – отсутствие эффекта отлечения тяжелой преэклампсии (12 – 35,3%). При многоплодии на первом месте вструктуре показаний были острая гипоксия плода (37,5%) и преждевременнаяотслойка плаценты (37,5%).Представленные данные свидетельствуют о том, что при анализе частотыкесаревасечениянеобходиминдивидуальныйподход.Естественно,прииндуцированных родах и гипоксии плода всем проводили кесарево сечение.Перинатальная смертность при спонтанных родах через естественныеродовые пути без учета антенатальной гибели составила 607,1‰ при одноплодии(антенатальная ‒ 57,1%, ранняя неонатальная ‒ 3,6%) и 765,6‰ при многоплодии(антенатальная ‒ 65,6%, ранняя неонатальная ‒ 10,9%), соответственно.
Приоперативномродоразрешениииспонтанномначалеродов–200,0‰(антенатальная ‒ 17,1%, ранняя неонатальная ‒ 2,9%) и 136,4‰ (антенатальная ‒9,1%, ранняя неонатальная ‒ 4,5%), соответственно, что в 3,0-5,6 раз ниже, чемприродахчерезестественныеродовыепути.Кесаревосечениеприиндуцированных родах – 441,2‰ (антенатальная ‒ 32,4%, ранняя неонатальная ‒11,8%) и 312,5‰ (антенатальная ‒ 31,3%, ранняя неонатальная ‒ 0%),соответственно.Самые благоприятные исходы для детей как при одноплодии, так имногоплодии получены при спонтанных родах, завершившихся кесаревымсечением (22 ‒ 62,9%, 21 ‒ 84,0%). Показанием к кесареву сечению в даннойситуации была неподготовленность родовых путей при преждевременномизлитии околоплодных вод.
При многоплодии кесарево сечение – наиболееоптимальный метод родоразрешения, снижающий летальность в 3,2-5,6 раз. Уживорожденных при родах через естественные родовые пути детей, частотаперевода на II этап выхаживания равнялась 70,0%, в то время как после кесаревасечения – 95,7%, т.е. в 1.4 раза больше.136Несмотря на значительный рост выживаемости, особенно при многоплодии,высокая частота кесарева сечения не приводит к снижению заболеваемости,посколькуона,восновном,связанаспоследствияминедоношенности(респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия), инфекционнымиосложнениями.Проблемаэкстремальнораннихпреждевременныхродовимеетзначительный социальный аспект, о чем упоминают в своих работах зарубежныеавторы (Serenius F., 2014; Kallen K., 2015).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
