Диссертация (1174354), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Большинству больных с болями в животе ранееамбулаторно проводили обследование в связи с подозрением на желчнокаменнуюлибо язвенную болезнь.Боли в поясничной области носили постоянный характер, были различнойстепени выраженности. Двое больных длительно принимали по этому поводунеспецифические противовоспалительные средства. Пятеро больных отмечалииррадиацию болей в конечность. Генез болей в поясничной области, наряду спенетрацией «ножек» КФ в забрюшинные структуры, мог быть связан и срасширениемпаракавальныхпоясничныхвен,играющихрольпутейколлатерального оттока.Одышку в покое и при физической нагрузке наблюдали у больных стромбоэмболией лёгочных артерий, диагностированной при поступлении либоперенесённой ранее.
Наличие КФ резко снижает вероятность лёгочной эмболии,но не исключает её полностью, в том числе и с фатальным исходом [5, 37, 93,139].Гипертермию наблюдали редко, обычно она носила субфебрильныйхарактер и была связана, по-видимому, с рецидивом венозного тромбоза иперифлебитом. Фебрильные значения лихорадки отмечены лишь у двух больныхс лёгочной эмболией.Общую слабость, тахикардию, гипотонию в сочетании с появлением отёкаобеих нижних конечностей мы считаем целесообразным рассматривать, каксиндром «малого возврата» при окклюзии НПВ.
Однако подобные клиническиепроявления мы наблюдали и у больных с геморрагическими осложнениями:желудочно-кишечным кровотечением и обширной забрюшинной гематомой.Следует отметить, что тромботическая окклюзия НПВ не всегда имелаяркую симптоматику и у части пациентов она была диагностирована только при53инструментальномобследовании.Развитиетромботическойокклюзиифильтрующего устройства, в свою очередь, предрасполагает, особенно принеадекватной антикоагулянтной терапии и, тем более, её отсутствии, краспространениютромбозанаренальныйисупраренальныйотделысформированием эмболоопасного тромба, что мы наблюдали у 8 (21,6%) больных.Полноценнаяверификациядиагнозавозможналишьпослевысокоинформативного инструментального обследования.Полное отсутствие соматических жалоб мы отметили лишь у четырёхбольных (10,8%).
Это были больные, поступившие после неудачной попыткиэндоваскулярного удаления КФ.Анализируя жалобы, предъявляемые пациентами, мы столкнулись сфеноменом, не описанным в специализированной литературе. Более половиныпациентов (62,2%) отмечали, наряду с соматическими жалобами, значительныйпсихоэмоциональный дискомфорт, обусловленный присутствием в их организмеинородного тела, значимо снижавший их уровень качества жизни. Наиболее яркоэтот симптом манифестировал у женщин до 40 лет. Кроме того, у двух нашихпациентов наличие металлической конструкции в теле выступало препятствиемдляуспешногопрофессиональнойпрохождениямедкомиссиидеятельности.Безусловно,идопускаведущимикпродолжениюпоказаниямикоперативному вмешательству были физические повреждения фильтрующегоустройства и окружающих тканей, тем не менее, психологический аспект имотивация больного играли свою роль.Такимобразом,клиническаясимптоматикапозднихосложненийимплантации КФ, даже несущих потенциальную угрозу витальным функцияморганизма, неспецифична до момента развития жизнеугрожающего состояния.
Вней превалируют признаки нарушения венозного оттока от нижних конечностей иумеренный болевой синдром, не укладывающийся в клинику типичнойабдоминальной, урологической либо неврологической патологии. Кроме того,сложность клинической диагностики осложнений имплантации КФ состоит вразнородности сопутствующей патологии и необходимости проведения у54значительной части больных быстрой верификации диагноза. Помощь впостановке предварительного диагноза может оказать активное выявлениеманамнестических указаний на имплантацию КФ, особенно, выполненную многолет назад.
Для принятия решения о дальнейшей тактике лечения необходимопроведение высокоинформативных инструментальных методов обследования,направленных не только на «зону интереса», но и позволяющих регламентироватьлечебные мероприятия согласно «витальному приоритету».3.2. Возможности инструментальных методов обследованияДля определения тактики лечения больного с подозрением на позднееосложнение имплантации КФ необходимо:• установить связь клинической симптоматики с наличием КФ;• определить вид осложнения;• оценить риск развития витальных дисфункций;• визуализировать периферическое венозное русло.Для успешного решения встающих перед клиницистом задач, послевыявления жалоб, детального сбора анамнеза и проведения физикальногообследования больного требуется использование высокоинформативных методовисследования, поскольку только они позволяют получить исчерпывающуюинформацию о состоянии КФ, состоянии окружающих органов и магистральныхсосудов.Инструментальное обследование всех больных начинали с ультразвуковогоисследования органов брюшной полости, забрюшинного пространстваиультразвукового ангиосканирования системы НПВ с цветовым картированиемкровотока.
Эти неинвазивные, быстровыполнимые и информативные методыпозволяютзакороткийпериодвремениоценитьморфологическоеифункциональное состояние магистральных вен и артерий, внутренних органов,наличие и локализацию фильтрующего устройства, получать информацию врежиме реального времени, а при необходимости ‒ и в динамике. В результате55хирургполучаетвозможностьбыстросориентироватьсявконкретнойклинической ситуации и наметить тактику дальнейших действий.3.2.1. Подтверждение наличия осложнения, обусловленного имплантациейкава-фильтраКлиницисты, наблюдающие больных с имплантированными КФвпосттромботическом периоде, приходят к выводу, что уже через год и более убольшинства пациентов развиваются те или иные осложнения, обусловленныеналичием инородного тела в просвете НПВ [91, 104, 131, 185].
Кава-фильтрыконической конструкции обладают острыми «ножками» различной степенижёсткости, которые либо уже в процессе установки, либо через несколько недельили месяцев перфорируют тонкую и ранимую венозную стенку, на что обращаютвнимание многие исследователи [11, 13, 91, 132, 164, 183]. Пенетрация «ножек»фильтра только в забрюшинную клетчатку при отсутствии выраженнойгипокоагуляции,по-видимому,убольшинствапациентовпроисходитбессимптомно, однако у части пациентов имеет клинические проявления, которыеврачи амбулаторно-поликлинического звена склонны расценивать как проявленияостеохондроза позвоночника либо корешковый синдром.Всем 16 нашимпациентам с болями в поясничной области различной степени выраженностиврачами поликлиник наряду с посттромботической болезнью был выставлен этотдиагноз.Наиболее просто диагностировать осложнение имплантации КФ, если былапредпринята попытка его эндоваскулярного удаления, поскольку уже в процесседиагностического этапа возможно выявить миграцию фильтрующего устройства,его деформацию и плотную фиксацию к стенке полой вены неоинтимой (рис.
3.1).56Рис. 3.1. Выраженная деформация кава-фильтра «Ёлочка». Нижний конусустройства перевёрнут. Верхний конус, несущий крючок, фиксирован в левойпочечной вене, вследствие чего эндоваскулярное удаление невозможно. Нижняякавограмма, прямая проекция.Хронические боли в животе – синдром неспецифический, наблюдается присамых различных патологических состояниях. Тем не менее, в группе пациентов свенозным тромбозом в анамнезе эти жалобы должны были бы служитьоснованием для инструментального обследования с целью онкопоиска, в ходекоторого возможно заподозрить или диагностировать осложнение имплантации.Мы наблюдали больных с болями в животе, обусловленными пенетрациейэлементов фильтрующего устройства за пределы стенки НПВ с последующимповреждением рядом расположенного органа (рис. 3.2).57Рис.
3.2. Пенетрация «ножек» кава-фильтра «Зонтик» в просвет 12-перстнойкишки. Компьютерная томограмма брюшной полости с болюсным контрастнымусилением, прямая проекция.Появление болей в грудной клетке, одышки, гипотензии, нарушений ритматребует включения ТЭЛА, несмотря на наличие ранее имплантированного КФ, вдифференциально-диагностическийряд,посколькутромбозфильтрующегоустройства может распространиться на супраренальный отдел НПВ и приобрестиэмболоопасный характер. В случае отсутствия признаков массивной лёгочнойэмболии обследование сердца и сосудистого русла лёгких целесообразно начать снеинвазивных методов исследования, включая эхокардиографию и сцинтиграфиюлёгких.Реальнаяклиническаяпрактикатребуетразделенияпациентовсосложнениями имплантации КФ на две группы: нуждающихся в проведенииургентных диагностических, лечебных и хирургических мероприятий и больных,которых возможно обследовать, лечить и оперировать в плановом порядке.Данное разделение происходит, исходя из конкретной клинической ситуации иинформации, полученной уже при первоначальном обследовании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
