Диссертация (1174354), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Кроме того, интерес представляют сообщения об эффективномконсервативном лечении данного осложнения у больных с высокой степеньюоперационного риска [70, 132].2) Тонкая и толстая кишкаBalshi J.D. и соавт. описали два случая перфорации тонкой кишки«ножками» фильтра Greenfield у больных 17 и 18 лет, потребовавших выполнениялапаротомии, ушивания кишки и удаления фильтра [40]. По данным Wood E.A. исоавт., проникновение элементов конструкции КФ сквозь стенку НПВ наиболеечасто приводит к повреждению аорты и тонкой кишки, что в четверти случаевтребует выполнения открытых вмешательств [177].
Пенетрация «ножки» КФ в27брыжейку тонкой кишки может стать причиной фиксации тонкой кишки к меступовреждения с формированием заворота и тонкокишечной непроходимости [102].Хирургическое лечение данного пациента было сложным и включало удалениедеформированного и частично разрушенного фильтрующего устройства.Мы встретили в литературе только одно описание пенетрации КФ (CookCelect) в толстую кишку. Осложнение протекало бессимптомно, «ножка» КФбыла обнаружена в ходе колоноскопии через 2 года после имплантации. Больнаябыла успешно прооперирована [55].3) Поджелудочная железа и печеньО пенетрации кава-фильтра Cook Celect в поджелудочную железу у двухбольных из обследованных 265 сообщают Zhou D.
и соавт. [185]. ИмплантируяКФ в супраренальную позицию, Kalva S.R. и соавт. обнаружили пенетрациюфильтра в печень и поджелудочную железу у двух больных из 70 [93]. Описанасочетанная пенетрация элементов КФ конической конструкции в 12-перстнуюкишку и поджелудочную железу[60, 82]. Последствием пенетрации КФ вподжелудочную железу может стать формирование псевдокисты с развитиеммеханической желтухи [51]. Возможна пенетрация КФ или его фрагментов впаренхиму печени при неудачной попытке эндоваскулярного удаления устройства[59, 76].4) АортаТесная связь НПВ, несущей КФ, с брюшным отделом аорты создаётреальные предпосылки для её повреждения. В литературе представленысообщения о пенетрации «ножек» КФ в аортальную стенку [50, 177, 182], ваневризму абдоминального отдела аорты [103], что может приводить кзабрюшинной гематоме,формированию псевдоаневризмы [34, 46, 113, 140],аорто-кавальной фистуле [183] и пристеночному тромбозу аорты [169]. Сходныепоследствия влечёт за собой повреждение «ножкой» КФ поясничной артерии[157, 165].
Данные осложнения наблюдают после имплантации КФ коническойконструкции и кава-фильтра Bird’s Nest. Основным клиническим проявлениемосложнения выступает болевой синдром [140, 182, 183]. Оптимальным методом28лечение в такой ситуации выступает эндоваскулярное удаление КФ [182]. Приформированиипсевдоаневризмывыполняютселективнуюэмболизациюпоясничной артерии [182] либо установку стент-графта в аорту [140]. Наряду сэндоваскулярными вмешательствами выполняют открытые операции [46, 50, 103,151, 169].5) Поясничные позвонкиПенетрация КФ в поясничный позвонок (L2-L3) может вызывать сильныеболи в спине, требующие назначения наркотических средств, и сопровождатьсяповреждением других органов [126, 132, 147, 152, 183]. Наряду с этим описанобессимптомное течение данного осложнения [72, 105].При изолированномповреждении поясничного позвонка выполняют эндоваскулярное удаление КФ[147]либоограничиваютсяконсервативнымлечением[72,132,152].Комбинированное повреждение требует выполнения открытого оперативноговмешательства [125, 183].
Для удаления КФ из просвета НПВ, наряду скаватомией, применяют извлечение предварительно сложенного КФ через проколв стенке полой вены либо поясничную вену [141].6) Мочевыделительная системаТипичнаяимплантацияКФтотчасдистальнеепочечныхвенприпроникновении его элементов за пределы НПВ может осложняться повреждениемпочечных вен, лоханки и мочеточника с образованием уриномы [30, 41, 94, 163,175]. Клинические проявления в таких ситуациях представлены гематурией илипризнаками блока мочеточника [159, 163, 175].
Компьютерная томография иуретероскопия позволяют уточнить диагноз. Наряду с эндоваскулярным иоткрытым удалением КФ либо его элементов выполняют нефростомию истентирование мочеточника [159, 163]. При асимптомном течении возможноконсервативное лечение [159].Дистальная и проксимальная миграцияМиграцию КФ авторитетные международные руководства определяют каксмещение устройства более чем на 2 см в краниальном либо каудальномнаправлении по отношению к первоначальной позиции [32]. Частота поздней29дистальной миграции КФ составляет 1,2-3,2% [15, 17, 171]. Дистальная миграцияможет сопровождаться пенетрацией «ножек» фильтра в брыжейку тонкой кишкии выраженным болевым синдромом [45].
О спонтанном смещении КФ изинфраренальной в супраренальную позицию с развитием забрюшинной гематомысообщаютSatya R. и соавт. [150]. Проксимальную миграцию фильтрующегоустройства в правое предсердие с фатальным исходом может спровоцироватьмассивная тромбоэмболия в КФ [156].Миграция КФ или его фрагментов в правые отделы сердца и ветвилёгочных артерийOwens C.A. и соавт., проанализировав базы данных MEDLINE и OVID с1967 по 2008 год, опубликовал сообщение о 98 наблюдениях миграции КФ вправое предсердие (n=22), правый желудочек (n=17), лёгочные артерии (n=11)либо фиксации фильтра в трикуспидальном клапане [131]. Лидировал кавафильтр Greenfield (39 наблюдений), число мигрировавших фильтров другихмоделей не превышало восьми.
Ведущими клиническими симптомами былааритмия (45,5%) и боли в грудной клетке (33,3%), при этом отсутствоваликлинические проявления у 22,7% больных. Важно, что в 29,6% наблюдениймиграция КФ произошла позднее одной недели после вмешательства (в среднем –2,87 месяца). В общей сложности 34 больным (34,7%) для удаления КФ былавыполнена торакотомия (умерло 2 больных), 31 – успешное эндоваскулярноевмешательство.Остальнымбольнымпоразнымпричинамоперативноевмешательство не выполняли либо попытка эндоваскулярного удаления былабезуспешной (умерли 11 больных) [131]. В качестве причин поздней миграцииКФ авторы предполагают неполное его раскрытие, большой диаметр НПВ,тромбоэмболию в КФ, разрушение КФ, смещение его проводником при установкецентрального катетера [58, 75, 81, 107, 110, 131].
Porcellini M. с соавт. описалимиграцию КФ TrapEase, дислоцированного в результате эмболизации тромбом, вправое предсердие у больного с открытым овальным окном, что дополнительноосложнилось ишемическим инсультом и тромбоэмболией плечевой артерии[137].30Фрагментация КФ, перфорация миокарда, тампонада сердцаЗначительнуюопасностьжизнибольногопредставляетразрушениеконструкции КФ и миграция (как правило, проксимальная) его фрагментов.Фильтрующие устройства выполняют их нержавеющей стали, титана и различныхсплавов.
Однако эта гибкая и изящная конструкция находится в условияхпостоянного воздействия статических, динамических нагрузок, органических инеорганических компонентов плазмы крови. В результате разрушение КФнаблюдают достаточно рано после его имплантации. Так, Chitwood W.R. с соавт.описали разрушение кава-фильтра Bird’Nest уже через 4 суток после егоимплантации, причём фрагменты устройства мигрировали в правое предсердие илёгочные артерии [52]. Обследуя больных с имплантированными в течение 5 леткава-фильтрами Bard Recovery, Nicholson W.
с соавт. обнаружили разрушениеконструкции фильтра и эмболизацию фрагментами, включая перфорациюмиокарда и гемоперикард, у 25% больных [128]. Фрагменты кава-фильтра ALNчерез 10 лет после его имплантации наблюдали у больного одновременно в ветвилёгочной артерии, печёночной вене, эпикарде, стенке правого желудочка имежжелудочковой перегородке [136]. Tam M.D. с соавт. описали миграциюфрагментов КФ в лёгочные артерии, правый желудочек, почечные, подвздошныеи бедренные вены [162]. Фиксация отломка КФ в трабекулярных мышцах можетприводить под воздействием сердечных сокращений к перфорации стенкипредсердия или желудочка, гемоперикарду и тампонаде сердца, что требуетвыполнения экстренного оперативного вмешательства [49, 52, 64, 71, 92, 100, 145,181].В ряде случаев удаётся удалить мигрировавший в правый желудочек КФ иегофрагментыэндоваскулярно[87].Принеудачевнутрисосудистоговмешательства у стабильных больных с высоким операционным рискомвозможно консервативное лечение [86, 138].
Фрагменты КФ из ветвей лёгочныхартерий, как правило, не удаляют [39, 155].31Ангуляция КФ и фиксация его неоинтимой к стенке НПВНаряду с некорректным уровнем имплантации или наклоном оси КФ,рассматриваемыми в качестве ранних осложнений, наблюдают изменение осифильтрующего устройства через несколько месяцев и лет после его установки, сосмещением обоймы устройства в почечную или поясничную вену [12, 13, 142].Это явление расценивают как следствие рубцового процесса, частичногоразрушения конструкции устройства, пролиферации неоинтимы.
В результатеобойма съёмной модели КФ, несущая крючок для удаления, оказывается закрытаэндотелием, рубцовой тканью, пристеночными тромботическими массами инедоступна для удаляющей КФ петли. Биконические фильтры (Optease, Trapease)и фильтры комбинированной конструкции контактируют с эндотелием своимибоковыми гранями на значительно большей площади, в связи с чем фиксация их кстенке полой вены происходит значительно быстрее и их рекомендуют удалятьчерез 2-3 недели после имплантации, поскольку в более поздние сроки попыткаудаления может привести к разрыву стенки НПВ [2, 14].
Превращение съёмноймодели КФ в постоянный фильтр несёт опасность в случае его некорректнойпозиции, особенно у молодых больных с ожидаемым длительным периодомжизни с инородным телом. При наличии показаний возможно прямое открытоеудаление такого «съёмного» фильтра путём каватомии [2, 6, 14] либо черезпоясничную вену [142].Смещение КФ интравенозными проводниками описано в ряде работ,посколькубольногосКФвтечениежизнимогутнеоднократногоспитализировать по различным причинам и в процессе лечения выполнятькатетеризацию центральной вены. Обратная тракция проводника, запутавшегося вэлементах конструкции КФ, способна не только сместить и разрушитьэндоваскулярное устройство, но и травмировать стенку полой вены [60, 81, 107,110].Пути стратегического решения проблемы минимизации жизнеугрожающихосложнений имплантации КФ понятны хирургическому сообществу и состоят всистемной профилактике ВТЭО у госпитальных больных, отказу от рутинного32применения фильтрующих устройств, строгом определении показаний к ихиспользованию,приоритетусъёмныхмоделейфильтров[4,18,96].Перспективным направлением является создание биоабсорбируемых моделей.Экспериментальные данные [25] обнадёживают исследователей, однако опытклинического их применения на настоящее время отсутствует.Между тем повседневная клиническая практика уже сейчас требуетрешения значительного числа тактических задач.
В настоящее время количестволюдей,живущих напланетесимплантированнымиКФ,вынужденныхпожизненно сосуществовать с далеко небезопасным, как показал опыт,инородным телом в НПВ и составляющих, таким образом, группу потенциальногориска развития осложнений эндоваскулярного вмешательства, исчисляетсясотнями тысяч. С увеличением длительности нахождения фильтрующегоустройства в магистральном сосуде вероятность развития жизнеугрожающихосложнений увеличивается. В последние годы в США отмечают увеличениечисла судебных исков, связанных с осложнениями имплантации КФ [97]. Наосновании баз данных MEDLINE и FDA MAUDE c 1980 по 2014 год,дляидентификации 23 типов КФ, применяемых в США, и связанных с нимиосложнений разработано интерактивное мобильное приложение «IVC FilterCompendium», развёрнутое на платформах IOS (Apple) и Android (Google) идоступное в РФ [66].В повседневной клинической практике полноценный сбор анамнеза и уданной категории больных имеет огромное значение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
