Диссертация (1174354), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Однако у значительного числа больных имеются противопоказания к приёмуантикоагулянтов либо последние не могут обеспечить надёжное предотвращениемассивнойТЭЛА.Впротивоэмболическоготакихслучаяхкава-фильтра,больнымвпервыеамериканским кардиохирургом Kazi Mobin-Uddinвыполняютпредложенного[117].имплантациюв1967г.Показаниями длялечебной имплантации КФ преобладающее большинство клиницистов считаютследующие клинические ситуации: флотирующий тромбы илиокавальногосегмента; абсолютные либо относительные противопоказания к использованиюантикоагулянтов; осложнения либо неэффективность антикоагулянтной терапии;массивную ТЭЛАпри наличии резидуального венозного тромба; венозныйтромбоз у больного с низким кардиопульмональным резервом и лёгочнойгипертензией [4, 9, 18, 22, 32, 96, 98, 158, 167]. Наряду с лечебной имплантациейКФнашизарубежныеколлегиширокоприменяютпрофилактическую17имплантациюКФбольнымспредполагаемымдлительнымпериодомиммобилизации и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений:при черепно-мозговых травмах, повреждениях позвоночника, множественныхпереломах конечностей и костей таза [32, 98, 158, 166, 173].В зависимости от решаемой клинической задачи и конструктивныхособенностей все когда-либо применявшиеся модели КФ подразделяют на тригруппы: постоянные, съёмные и временные [4, 8, 16, 21, 22, 28].ПостоянныеКФимплантируютнасрок,соответствующийпродолжительности жизни больного.
Эндоваскулярное удаление такого КФ непредполагается. Съёмные – конструкция таких КФ позволяет выполнитьэндоваскулярное удаление устройства. Оно технически возможно, но необязательно. Временные КФ имеют «якорное» устройство (проводник, нить,проводящая система), конец которого выводится наружу или фиксируется подкожей.
Удаление такого КФ обязательно. Данные модели не получилираспространения, поскольку подобная конструкция способствовала миграции КФи инфицированию устройства, создавала проблемы при тромбозе КФ [16].На основании поиска в базах данных (FDA Premarket Notification,MEDLINE, FDA MAUDE) c 1980 по 2014 год идентифицировано 23 модели КФ(14 съёмных и 9 постоянных). По своим конструктивным особенностямустройства подразделяют на следующие типы: конический (n=14), конический сзонтиком (n=1), конический с цилиндрическим элементом (n=2), биконический сцилиндрическим элементом (n=2), винтовой (n=1), спиральный (n=1) икомплексный(n=1)производителей,не[66].Сучётомвключённыхвмодификацийобзор,общееиКФрегионарныхколичествомоделейфильтрующих устройств в настоящее время составляет более сотни [20].Несмотрянапредпринимаемыевпоследнеедесятилетиепопыткиограничить рутинное использование КФ [4, 18, 96], количество ежегодноимплантируемых в мире противоэмболических устройств исчисляется десяткамитысяч.За период между 1979 по 2007 годв США ежегодное количествовмешательств от 2.000 увеличилось до 167.000.
Согласно оценочным данным, в182012 году количество имплантированных КФ достигло 259.000 [143, 158].Сходные тенденции наблюдают и в других странах, в связи с чем их дальнейшаясудьба данной категории больных представляет собой не только медицинскую, нои социальную проблему. В России в 2015 году имплантировано 3111 кавафильтров [3].Имплантированные КФ эффективно решают первоочередную задачу попредотвращению лёгочной эмболии [9, 22, 161, 166]. Однако с накоплением опытаих применения стало очевидно, что длительное нахождение инородного тела вНПВ в отдалённом постимплантационном периоде способно стать причинойразличных, в том числе жизнеугрожающих осложнений [5, 6, 36, 40, 42, 46, 50,103, 116, 151, 177].Создание съёмных моделей КФ, которые предполагалось удалять послеустранения угрозы ТЭЛА, не решило проблему. В результате влияния целогокомплекса медицинских, организационных и социальных проблем удаление такихКФ выполняют лишь у 9-49,1% больных, а остальные имплантированныеустройства переходят в категорию постоянных [9, 12, 22, 69, 74, 114].
Наряду сэтим британские хирурги на основании регионарного регистра сообщают о 78%предпринятых попыток удаления съёмных КФ с 83% успехом [166]. Доложено обуспешном удалении отдельных моделей (с использованием определённыхтехнических приёмов) в сроки до 2310 суток после имплантации [153].Все осложнения, связанные с применением как постоянных, так и съёмныхмоделей КФ подразделяют на три группы в зависимости от этапа примененияимплантируемого устройства [8, 28]:1. В процессе установки КФ.2.
В результате длительного нахождения инородного тела в НПВ.3. В процессе извлечения съёмной модели КФ.Осложнения в процессе установки КФ связаны с техническими ошибкамивыполнения манипуляции либо неправильным подбором диаметра фильтра.Гематома в зоне доступа,пневмоторакс,воздушнаяпункция сопутствующей артерии, кровотечение,эмболия,некорректныйуровеньимплантации19(супраренальный отдел НПВ, почечные, печёночные, подвздошные вены), наклонКФ,неполноеегораскрытие,инфицирование,тромбозвеныдоступарегистрируют в 3,5-15% случаев [17, 32, 37, 67, 73, 84, 88, 166, 176].Технические ошибки преодолеваются по мере накопления опыта, хотянекоторые из них выглядят достаточно экзотично. Так, описана имплантация КФв позвоночный канал, к счастью, не вызвавшая неврологических расстройств упациента [57].
Вероятно, это было обусловлено перфорацией проводником стенкиНПВ и попаданием его и КФ в межпозвоночное отверстие. Данное осложнениебыло заподозрено сразу после вмешательства, поскольку не произошло раскрытиеножек КФ и подтверждено при компьютерной томографии. От удаления КФсемья больного отказалась.В литературе представлены четыре наблюдения ошибочной имплантацииКФ в аорту [95, 123, 127, 180], причём у одного больного КФ обнаружили в аортечерез 16 лет после вмешательства, выполняякомпьютерную томографию поповоду кишечной непроходимости. Только у двух больных это осложнение быловыявлено своевременно и фильтры были успешно эндоваскулярно удалены [123,180].
В остальных случаях, учитывая асимптомное течение осложнения,отсутствие признаков тромбоза и перфорации аорты было решено воздержатьсяот сосудистого вмешательства [95, 127].ВкачествередкогоосложненияпроцессаустановкиКФописанаперфорация стенки НПВ с формированием обширной забрюшинной гематомы,сопровождающейся болями в спине, правых отделах живота и усиливающихсяпри сгибании бедра.Травме полой вены может сопутствовать повреждение«ножками» КФ поясничной артерии.
Остановка продолжающегося кровотечениятребует выполнения открытого хирургического вмешательства [134, 170, 178].ИспользованиеКФнеадекватногодиаметра,нарушениятехникиимплантации, кроме того, ведёт к дистальному или проксимальному смещениюимплантируемого устройства вскоре после вмешательства. В последнем случаевозможна миграция КФ в правое предсердие, правый желудочек и лёгочныеартерии [36, 37, 42, 48, 62, 77, 116, 144].Описаны случаи повреждения20трикуспидального клапана, перфорации правого желудочка и тампонады сердца[8, 118], что сопровождается высокой частотой летальных исходов [146].Клиническая симптоматика таких осложнений представлена болями в груднойклетке, одышкой, тахиаритмией, гипотензией.
В тех случаях, когда мигрировалКФ съёмной модели, возможно его успешное эндоваскулярное удаление [20, 36,37, 116]. В случае неудачи такой манипуляции, либо при использованиипостоянной модели КФ выполняют открытое вмешательство на сердце сискусственным кровообращением [50, 62, 68, 79]. Повреждение трикспидальногоклапана может потребовать его протезирования [118]. Для удаления КФ из левойлёгочной артерии выполняет продольную артериотомию в его проекции [62].МигрировавшийвправоепредсердиеКФутрачиваетспособностьулавливать тромбоэмболы и это осложнение может сопровождаться массивнойТЭЛА.КандауровА.Э.исоавт.сообщаютобуспешномудалениимигрировавшего в предсердие КФ и тромбэктомии из лёгочных артерий [8].Наряду с этими наблюдениями, Rodriguez L.F.
и соавт. представили работу,в которой сообщал о наблюдении на протяжении 80 месяцев, после неудачипопытки эндоваскулярного удаления, за больным с асимптомной миграцией КФ вправый желудочек, при том, что фильтр был фиксирован в трикуспидальномклапане [144]. Об успешном консервативном ведении больного с мигрировавшимв правое предсердие КФ модели Greenfield сообщают Mohan G. и соавт.
[119].В качестве факторов, способствующих проксимальной миграции КФ,наряду с техническими ошибками, рассматривают тромбоэмболию в КФ вскорепосле его имплантации с повышением давления в дистальном отделе НПВ и еёдилатацией, применение более гибких съёмных моделей КФ, а такженепреднамеренное смещение фильтра проводником центрального венозногокатетера [48, 68, 81, 99, 179].Имплантированный КФ необходим, пока существует угроза отрыва тромбаи лёгочной тромбоэмболии. После фиксации флотирующего тромба к венознойстенкеипереходееговкатегориюнеэмболоопасных,вотдалённом21посттромботическом периоде, КФ становится источником потенциальныхосложнений.Поздние осложнения имплантации включают: тромбоз КФ с возможнымразвитиемТЭЛА; синдромНПВ;пенетрацию стенокНПВэлементамифильтрующего устройства с проникновением их в 12-перстную, тонкую илитолстуюкишку,поджелудочнуюжелезу,печень,надпочечник,мочевыделительную систему, аорту, позвоночник и другие забрюшинныеструктуры; фрагментацию КФ; дистальную или проксимальную миграциюфильтра либо его фрагментов в правые отделы сердца и лёгочные артерии, сразвитием перфорации миокарда и тампонады сердца; отклонение оси фильтра,неправильную позицию и фиксацию неоинтимой его обоймы, несущей крючокдля удаления, к венозной стенке.Многие из этих осложнений представляютугрозу жизни пациента и в отдалённом постимплантационном периодепоследствия установки КФ могут доминировать над его лечебной ролью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
