Диссертация (1174354), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Долябольныхспозднимиосложнениямиимплантацииувеличиваетсяпропорционально времени нахождения КФ в просвете вены, причём преобладаютосложнения при использовании съёмных моделей [6, 63, 85, 101, 177]. По даннымAndreoli J.M. и соавт., использованием съёмных моделей КФ обусловлены 86,8%осложнений [35]. Виды отдалённых осложнений имплантации КВ связаны стипом их конструкции. Конические фильтры имеют самый высокий рискпенетрации (до 90-100%), фильтры с зонтичными или цилиндрическимиэлементами – тромбоза НПВ (30-50%), конический КФ Bard – фрагментации(40%) [65].Длядиагностикипозднихосложненийприменяютультразвуковоеангиосканирование (УЗАС), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшнойполостиизабрюшинногоколоноскопию,обзорнуюкомпьютернуютомографию,ангиопульмонографиюпространства,рентгенографию(АПГ),лапароскопию,эзофагогастродуоденоскопию,органовбрюшнойкавографиюиперфузионно-вентиляционнуюполости,аортографию,сцинтиграфию22лёгких,диагностическуюлапаротомиюиторакотомию.Иногдадиагнозустанавливают только на аутопсии [6, 40, 82, 91, 93, 169, 171].Тромбоз КФ и нижней полой вены после имплантации современныхмоделей КФ диагностируют в 2,7-25% случаев [17, 37, 85, 124, 160].
Рутинноевыполнение УЗАС значительно повышает частоту выявления тромбоза НПВ и КФ– до 26,9% [5, 7, 19], а в течение первых двух лет после имплантации – до 38,7%[24] В качестве предрасполагающих к тромбозу факторов рассматривают низкуюпо отношению к почечным венам имплантацию КФ, отказ от антикоагулянтнойтерапии,гиперкоагуляцию,наличиезлокачественногоновообразования,особенности съёмных биконических моделей КФ [4, 13, 22, 56, 74, 124]. Следуетучитывать, что у значительной доли пациентов с данным осложнением окклюзияКФ и НПВ служит показателем того, что фильтрующее устройство выполнилосвоё предназначение и предотвратило массивную эмболизацию лёгочногоартериального русла [4, 16, 19, 22]. По данным Затевахина И.И. и соавт., эмболиюв КФ отмечают у 9,3% пациентов при сроке наблюдения до 10 лет [5].Хроническаявенознаянедостаточностьобеихнижнихконечностей,развивающаяся в результате тромбоза НПВ и КФ, значительно ухудшает качествожизни человека, способна стать причиной инвалидизации, но жизни больного неугрожает, если тромбоз не распространяется проксимальнее КФ [22].ТЭЛА после имплантации КФ наблюдают достаточно часто, у 1,1% -7,7%пациентов [5, 19, 37, 122.
124, 139, 166, 176]. Так, Athanasoulis C.A. и соавт.сообщили о развитии ТЭЛА у 97 из 1.731 больных (5,6%), причём у 12 из нихдиагноз был поставлен лишь при аутопсии. Общее число летальных исходов отлёгочной эмболии в постимплантационном периоде (в среднем – через 135 суток)составило 65 (3,8%).
Наиболее часто осложнялась лёгочной эмболией установкастального фильтра Greenfield, реже всего – нитинолового фильтра Simon.Обращает на себя внимание тот факт, что клинический диагноз тромбоза НПВпосле установки КФ был выставлен лишь у 3,2% больных [37].УстановкаКФвсупраренальнуюпостимплантационных лёгочных эмболий [93].позициюувеличиваетчастоту23Использование инструментальных методов исследования повышает долювыявленных после имплантации КФ новых случаев ТЭЛА – до 21 % [24].
Вкачествепричиныразвившейся,несмотрянаустановкуКФ,лёгочнойтромбоэмболии, рассматривают попадание в него массивного тромбоэмбола,смещающего фильтрующее устройство, формирование флотирующего тромба в«слепом кармане» между окклюзированным КФ и почечными венами, неполноераскрытие, некорректную позицию КФ, миграцию его в правые отделы сердца [4,13, 53, 99, 131]. Возможно развитие лёгочной эмболии из участков венозногорусла, не защищённых КФ (почечные, печёночные, гонадные вены, удвоеннаяНПВ, вены верхних конечностей, правые отделы сердца), «проскальзывание»тромбоэмболовчерезКФ,сформировавшиесяпослетромбозаНПВпаракавальные венозные коллатерали [98].
По-видимому, такие клиническиеситуациивозможны,нозначительновышевероятностьэмболоопасного тромба на краниальной поверхности КФ.формированияВ литературепредставлены единичные сообщения об открытом удалении эмболоопасныхтромбов,сформировавшихсянакраниальнойповерхностифильтрующегоустройства [4, 13].Пенетрация элементами КФ стенок НПВ и окружающих органовОграниченное проникновение элементов КФ в стенку НПВ являетсяважным механизмом фиксации имплантируемого устройства. Однако постояннойдавление металлической конструкции изнутри на стенку сосуда может вызыватьпроникновение её острых частей за пределы НПВ иосложнения различнойстепени тяжести [177].Go M.R.
и соавт. предложили свою классификацию уровня пенетрации КФ(от 0 до 3 степени), согласно которой пенетрацией нулевой и первой степениследует считать и фиксацию КФ к стенке вены, без проникновения за стенку, чтовряд ли оправдано с точки зрения клинической практики [80].Согласно совместному Практическому Руководству American College ofRadiology & Society of International Radiology, пенетрацией НПВ следует считать24проникновение «ножки» или иной части устройства более чем на 3 мм отнаружной поверхности сосуда [32, 47].Проанализировав базу данных MEDLINE за 1970-2014 гг., включающую 88клинических исследований и 112 описаний клинических случаев, Jia Z.
и соавт.сообщили, что из 9002 пациентов с 15 различными типами КФ пенетрация былаобнаружена у 19% (1699 из 9002) больных и в 19% из этих наблюденийсопровождались повреждением окружающих структур (322 из 1699). Только 8%пенетраций сопровождались яркой клинической симптоматикой, 45% былибессимптомными и в 47% случаев клинические проявления пенетрации описаныне были. Наиболее распространённым симптомом были боли различнойлокализации (77%, 108 из 140). Клиническую картину геморрагическогоосложнения(желудочно-кишечное,внутрибрюшное,ретроперитонеальноекровотечение, гематурия) наблюдали у 35 больных.Жизнеугрожающиеосложнения были зарегистрированы у 83 пациентов (5%). Они потребовалиоткрытого хирургического вмешательства, включая удаление КФ (n=63),эндоваскулярного стентирования или эмболизации (n=11), эндоваскулярногоизвлечения постоянной модели КФ (n=4), чрескожной нефростомии илистентирования мочеточника (n=3).
Зарегистрированы два летальных исхода [91].Впечатляет перечень органов и структур, проникновение в которыеэлементов КФ было обнаружено. Чаще всего выявляли пенетрацию в 12перстную кишку, тело поясничного позвонка и аорту. Кроме того, описанапенетрацияэлементовКФвтонкуюитолстуюкишку,диафрагму,поджелудочную железу, печень, почки и надпочечник, мочеточник и почечнуюлоханку, подвздошную, поясничную артерию, почечную артерию и вену,поясничные мышцы и лимфатические узлы [14, 34, 91, 102, 108, 109, 113, 140,154, 177, 185].Пенетрацию выявляли значительно чаще после имплантации коническихмоделей КФ.
Из 322 наблюдений в 87% она стала результатом примененияконического фильтра. В ряде случаев элементы одного КФ пенетрировали в 3 идаже4органаодновременно[91].Онаблюденияходновременного25проникновения «ножек» фильтра в различные соседние органы сообщают многиеисследователи [14, 60, 132, 148, 164, 169, 183, 185].Роль конической конструкции КФ в развитии пенетрации отмечена вомногих работах [69, 108, 109, 112, 176].
Так, Saleh Y. и соавт. описали пенетрациювсех 6 «ножек» фильтра Greenfield через два года после его имплантации [148].Имплантируя животным кава-фильтры Gunther Tulip и Celect, Laborda A. с соавт.обнаружили, что уже через один месяц пенетрировали 59,3% «ножек» фильтров,при этом в ходе лапароскопии геморрагических осложнений не наблюдали [104].Через 30 дней после имплантации КФ Cook Celect пенетрацию элементовустройства наблюдали у 39% пациентов, а через 90 дней – уже у 80% [185].Высокий риск пенетрации несёт и имплантация КФ модели Bird’s Nest.Обследуя больных в постимплантационном периоде, Starok M.S. и соавт. выявилипроникновение элементов фильтрующего устройства за пределы стенки НПВ в100% случаев [160].СредистатистическизначимыхпредпосылоккпенетрацииНПВэлементами КФ отмечают длительное нахождение инородного тела, женский поли наличие злокачественного новообразования [112, 130, 185].Стандартное эндоваскулярное удаление КФ при наличии пенетрации его«ножками» сосудистой стенки способствует регрессу болевого синдрома [101],однако может приводить к формированию псевдоаневризмы НПВ [106].Пенетрация в окружающие органы и их разрушение во многих случаяхвыступают в качестве показания к лапаротомии [12-14, 83, 90, 169, 172].
Описаноединственное наблюдение полностью лапароскопического удаления КФ моделиCook Celect, пенетрация элементов конструкции которого за пределы сосудистойстенкисопровождаласьболевымсиндромом,требующимназначениянаркотических средств [43].1) Двенадцатиперстная кишкаВпервые пенетрацию стержней-распорок КФ Mobin-Uddin в 12-перстнуюкишку через 7 суток после его установки описал Irvin G.L. 3rd в 1972 году [89].
Впоследующем число наблюдений прогрессивно возрастало и в 2012 году Maglor26R.D. и соавт, проанализировав базы данных PubMed MEDLINE, Web of Sciences иLILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), сообщили о21 клиническом случае. Наиболее частой причиной дуоденальной пенетрациибыли фильтрыGreenfield, Bird’s Nest и Mobin-Uddin. У половины больныхпериод после имплантации составлял 5 лет и более.
Клинические проявления ввиде болей в правых отделах живота и эпигастрии наблюдали у 11 больных,симптомы желудочно-кишечного кровотечения – у 5 пациентов (23%).Эзофагогастродуоденоскопияпроизведена13больным,чтопозволиловизуализировать пенетрирующие «ножки» КФ во второй или третьей части 12перстной кишки. Открытые оперативные вмешательства были выполнены 20больным, причём только 10 пациентам (48%) произведена каватомия и удалениефильтра. В остальных случаях отсекали и удаляли пенетрирующую кишку«ножку» КФ, а дефект кишки ушивали [109].РазрушениеэлементамиКФстенки12-перстнойкишкиможетсопровождаться формированием дуоденальных язв [33], профузным желудочнокишечным кровотечением [11, 13, 149].Наряду с работами, посвящёнными описаниюотдельных элементовтехники открытого извлечения фильтрующего устройства и его элементов [10, 13,38, 61, 73, 90], в последние годы в литературе представлены сообщения обуспешном эндоваскулярном удалении КФ, пенетрирующих в 12-перстную кишку[78, 135, 147, 168].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
