Диссертация (1174354), страница 10
Текст из файла (страница 10)
К сожалению,явные«диакритическиежизнеугрожающихзнаки»,патологическихподтверждающиесостоянийсвязькритических,(нарастающаязабрюшинная58гематома, желудочно-кишечное кровотечение, ТЭЛА) с ранее имплантированнымКФ не выявлены, кроме неспецифических проявлений кровопотери, сердечнолёгочнойнедостаточностииболевогосиндрома.Втакихситуацияхцелесообразен синдромальный диагностический подход, в ходе которого находитподтверждение связь имеющейся клинической симптоматики,витальныхрасстройств, с фактом наличия КФ в полой вене.Дляпациентовсклиническимипроявлениями,неугрожающиминепосредственно в настоящий момент их жизни и здоровью, с асимптомнымтечениемпатологическогосостояниясуществуетрезерввременидляидентификация конкретного позднего осложнения имплантации КФ с помощьювысокоинформативных методов визуализации. Но и у этой группы больныхокончательный диагноз необходимо выставить в срочном порядке, посколькуникогда не известно, в какие сроки произойдёт реализация пока ещёпотенциальной опасности витального осложнения.3.2.2.
Определение вида осложненияПолучить необходимый объём информации, позволяющий поставитьточный топический диагноз больному с осложнением имплантации КФ и выбратьоптимальный объём хирургического вмешательства позволяют только методыисследования с высокой разрешающей способностью. Методом выбора мысчитаем МСКТ с болюсным контрастным усилением и 3D-реконструкциейполученного изображения. Метод позволяет визуализировать систему НПВ илёгочных артерий, установить локализацию и позицию элементов фильтрующегоустройства, его тромботическое поражение, оценить морфологию окружающихоргановбрюшнойполостиижидкостные образования (рис.
3.3).забрюшинногопространства,обнаружить59АБРис. 3.3. Пенетрация «ножек» кава-фильтра «Ёлочка» (указан стрелкой) впаракавальноепространство.Элементынижнегоконтурафильтравизуализируются вне просвета сосуда. А. Компьютерная томограмма брюшнойполости с болюсным контрастным усилением, прямая проекция.Б. Компьютерная томограмма брюшной полости, 3D-реконструкция, прямаяпроекция.При отсутствии возможности по какой-либо причине выполнить МСКТ сболюснымконтрастнымусилением,дляпостановкидиагнозавозможноиспользование ретроградной илиокавоскопии и илиокавографии.
Флебографияпозволяет получить представление о характере кровотока в «зоне интереса»,положении и фильтрующем потенциале устройства, наличии или отсутствиитромботических масс проксимальнее фильтра. Однако состояние окружающихорганов, детали взаимоотношений с ними фильтрующего устройства в разныхпроекциях и на различной глубине срезов, проходимость инфраренального отделаНПВ в ходе выполнения РИКГ можно только предполагать, основываясь наинформации, полученной в ходе ультразвуковых исследований сосудов, брюшнойполости и забрюшинного пространства (рис.
3.4).60Рис. 3.4. Кава-фильтр расположен в инфраренальном отделе нижней полой вены.«Ножки» фильтра по правому контуру (указаны стрелкой) визуализируются внепросвета сосуда. Нижняя кавограмма, прямая проекция.Кроме того, у больных с подозрением на ТЭЛА в диагностическийкомплекс необходимо включать перфузионную сцинтиграфию лёгких и/илиангиопульмонографию.У астеничных больных либо после подготовки кишечника диагнозосложнения имплантации КФ может быть поставлен и на основании данныхУЗАС,котороепозволяетвизуализироватьлокализациюКФ,еговзаимоотношение с притоками НПВ и тромботическое поражение венозногорусла.Сводныеданныеовыявленныхнамивходепредоперационногообследования больных осложнениях имплантации КФ представлены в таблице3.2. В качестве дефиниций мы использовали терминологиюэкспертов AmericanCollege of Radiology (ACR) и Society of Interventional Radiology (SIR) [32].Поскольку проникновение элементов КФ за пределы стенки НПВ (не менее, чемна 3 мм) не сопровождается их попаданием в свободную брюшную полость,международная группа экспертов рекомендует использовать термин пенетрация(а не перфорация).61Таблица 3.2Поздние осложнения имплантации кава-фильтров, выявленные в ходепредоперационного обследования больных (n=37)ОсложнениеКоличествонаблюденийn (%)*Некорректная позиция КФ19 (51,4)Пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ13 (35,1)Неудачная попытка эндоваскулярного удалениясъёмной модели КФ вследствие его фиксации кэндотелию12 (32,4)Эмболоопасный (флотирующий) тромб НПВ накраниальной поверхности КФ8 (21,6)ТЭЛА4 (10,8)Пенетрация «ножек» КФв 12-перстную кишку4 (10,8)Разрушение КФ и миграция его фрагментов3 (8,1)Пенетрация «ножек» КФ в стенку аорты1 (2,7)Пенетрация КФ в ткань печени1 (2,7)Напряжённая забрюшинная гематома,обусловленная пенетрацией «ножек» КФ1 (2,7)* – общее число осложнений более 100%, поскольку у многих больных ониносили множественный характер.В ходе обследования наиболее часто (19 пациентов – 51,4%) выявлялинекорректную позицию КФ – изначальную либо в результате его дислокации.
Мынаблюдали смещение фильтрующего устройства в устья почечных вен,дистальную миграцию, вплоть до конфлюенса общих подвздошных вен,дислокацию обоймы КФ, несущей крючок, в подвздошные, почечные, гонадные,62поясничные вены, отклонение КФ от оси полой вены на 30-40о. Тесный контактэлементов конструкции КФ с венозной стенкой, в первую очередь,крючка,способствовал быстрой и плотной его фиксации к венозной стенке неоинтимой,делая невозможным эндоваскулярное удаление фильтрующего устройства.Другоераспространённоеосложнение,выявляемоеужевходепредоперационного обследования – пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ (20больных – 54,1%).
В 4-х наблюдениях было заподозрено и сопутствующееповреждение стенки 12-перстной кишки, что нашло подтверждение в ходеоткрытой операции в трёх случаях, причём у одного больного данное осложнениесопровождалось профузным кишечным кровотечением.Как оказалось, возможно разрушение стенки НПВ не только острыми«ножками» КФ, но и другими элементами его конструкции. Мы наблюдалипенетрацию всего фильтрующего устройства в ткань печени (рис. 3.5).Рис.
3.5. Обойма кава-фильтра (указан стрелкой) определяется вне просветанижней полой вены и предлежит к задней поверхности воротной вены.Компьютерная томограмма брюшной полости, прямая проекция, 3Dмоделирование.Пенетрация «ножек» КФ в паракавальное пространство у одной изпациенток стало причиной напряжённой забрюшинной гематомы. Ещё у однойбольной было заподозрено сопутствующее повреждение и стенки аорты,63поскольку в её просвете в ходе УЗАС визуализировали пристеночный тромб.Данное предположение в ходе интраоперационной ревизии подтверждения ненашло.ЧастымосложнениемоказалсятромбозКФсформированиемэмболоопасного тромба на краниальной поверхности фильтра.
Протяжённостьсвободной (флотирующей) части тромба составляла от 4,0 см до 10,0 см придиаметре тромба 0,8-2,1 см (рис. 3.6).Рис. 3.6. Флотирующий тромб (указан стрелкой) супраренального отдела нижнейполой вены размерами 10,0×0,9×0,9 см, сформировавшийся на краниальнойповерхности кава-фильтра ALN. Ультразвуковая ангиосканограмма.Следует сказать, что в доступной нам литературе, за исключениемсобственных наблюдений, мы не встретили описания подобного осложненияимплантации. В то же время, поскольку после имплантации КФ наблюдают ТЭЛА[5, 19, 122, 124, 139, 166, 176] – то должен быть и её источник.
В 7 наблюденияхфлотирующий тромб распространялся на супраренальный отдел НПВ. У одногопациента флотирующий тромб над КФ локализовался в инфраренальном отделе,посколькуфильтрующееустройство(РЭПТЭЛА)имплантировано на 5 см дистальнее устьев почечных вен.былоошибочно64В4-хнаблюденияхфлотирующийтромб,сформировавшийсянакраниальной поверхности тромбированного КФ, стал причиной тромбоэмболиилёгочных артерий.Разрушение КФ мы наблюдали у 3-х больных. Фильтрующие устройствабыли им имплантированы 8-30 лет назад. В одном наблюдении разрушение КФсопровождалось миграцией его фрагмента в правое предсердие с инвазией втрабекулярные мышцы и развитием гидроперикарда. В остальных случаяхфрагменты фильтрующего устройства визуализировались в инфраренальномотделе НПВ.Уодногобольногоразрушениекава-фильтраРЭПТЭЛА,имплантированного 30 лет назад, привело к нарушению его функции, посколькуон перестал перекрывать просвет НПВ и при выявленном флотирующем тромбедистальнее фильтра не мог предотвратить массивную ТЭЛА.Отдельно стоит группа больных со съёмными моделями КФ, которымбезуспешно пытались эндоваскулярно удалить КФ, в том числе в другихмедицинских учреждениях РФ (12 пациентов – 32,4%).
Мы рассматривали этиклинические наблюдения как осложнения имплантации, поскольку в стандартнойситуации установка съёмной модели КФ предполагает её удаление. Необходимоотметить,чтоиповторныепопыткиэндоваскулярногоудаленияКФ,выполнявшиеся в нашей клинике, оказались безрезультативными. Причинынеудач – плотная фиксация элементов конструкции КФ неоинтимой к стенкеполой вены и миграция обоймы фильтрующего устройства, несущей крючок, впритоки НПВ.Следуетотметить,чтоинтраоперационныенаходкивцеломсоответствовали представленным данным, хотя и несколько отличались от них.Диагностированные осложнения, как правило, носили сочетанный характер,поэтому их сумма превышает число оперированных больных.
Так, у одногобольного мы могли наблюдать одновременно наклон и дислокацию фильтра, еготромбоз с формированием флотирующего тромба супраренального отдела НПВ имножественную пенетрацию «ножками» КФ стенок сосуда.653.2.3. Оценка риска витальных дисфункцийОценку риска развития витальных дисфункций производили на основанииинтегрального анализа информации, полученной в ходе клинического иинструментального обследования. В случае ургентной ситуации (кровотечение,напряжённая гематома, массивная ТЭЛА и пр.) сделать это наиболее просто, и вусловиях дефицита времени оптимален синдромальный подход, посколькупозволяет достаточно точно определить лечебно-диагностическую тактику.Намного сложнее превентивно оценить вероятность развития жизнеугрожающихсостояний у больных с осложнениями имплантации КФ в «холодный» период, доих манифестации.Если они разовьются, то потребуют более сложных,рискованных и затратных лечебных мероприятий, как хирургических, так иреанимационных, чем при плановом вмешательстве, и будут иметь худшийпрогноз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
