Диссертация (1174354), страница 14
Текст из файла (страница 14)
4.4. Этап хирургического вмешательства при флотирующем тромбесупраренального отдела нижней полой вены, сформировавшемся в результатенизкой имплантации кава-фильтра. Вены выделены и взяты в турникеты (схемаоперации).Рис. 4.5. В инфраренальном отделе произведена продольная флеботомия, черезкоторую удаляют флотирующий тромб и кава-фильтр (схема операции).87Рис.
4.6. Флеботомия ушита. Выполнена пликация нижней полой вены тот часдистальнее устья правой почечной вены (схема операции).Рис. 4.7. Удалённый кава-фильтр РЭПТЭЛА (фото).Очевидно, что дистальная по отношению к почечным венам имплантацияКФ,сформированием«слепогомешка»,предрасполагаетктромбозуфильтрующего устройства. Однако мы наблюдали пациента, у которогосформировалсяфлотирующийтромбсупраренальногоотделаНПВприкорректном уровнеиимплантации фильтра.Клинический пример №2Больной С., 34 лет, поступил в клинику 27.03.09 г.
с жалобами на отёки обеих нижнихконечностей, одышку, слабость. 15.01.09 г. в другом лечебном учреждении пациенту по поводу88тромбоза глубоких вен правой нижней конечности была имплантирована съёмная модель КФ«Зонтик». Был выписан в удовлетворительном состоянии. Назначенные антикоагулянты(Варфарин) принимал нерегулярно. МНО не контролировал. В анамнезе у больного –хронический гломерулонефрит, по поводу чего проводится терапия кортикостероидами. Через1 мес. у больного появились отёки обеих н/конечностей, одышка, слабость, по поводу чего онбыл переведён в нашу клинику.Больному выполнена АПГ и РИКГ, при которых установлено, что имеетсятромбоэмболия верхнедолевых и нижнедолевых ветвей справа, нижнедолевых – слева, индексМиллера – 16 баллов.
В супраренальном отделе НПВ определяется флотирующий тромбразмерами около 11,0×2,0 см, исходящий из тромботических масс, окутывающих КФ ираспространяющийся до уровня печёночных вен (рис. 4.8). Мультиспиральная компьютернаятомографияподтвердиладиагнозлёгочнойэмболии и флотирующего тромбасупраренального отдела НПВ. Было установлено, что КФ располагается в типичном месте, тотчас ниже устья правой почечной вены (рис.
4.9).12Рис. 4.8. Флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены(указан стрелкой 1), исходящий из тромботических масс, окутывающих кавафильтр (указан стрелкой 2). Ретроградная нижняя кавограмма, прямая проекция.8912Рис. 4.9. Флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены(указан стрелкой 1), сформировавшийся над корректно установленным кавафильтром (указан стрелкой 2).Компьютерная томограмма с болюснымконтрастным усилением, прямая проекция.Была отмечена анатомическая особенность строения НПВ в супраренальном отделе –она смещена кпереди и латерально.06.04.09 г. больной был оперирован. Правосторонним подреберным доступом сдополнительным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота вскрыта брюшнаяполость.
При ревизии установлено, что тот час дистальнее правой почечной вены пальпируетсяКФ, «ножки» которого проникают сквозь стенку сосуда и деформируют вену. Всупраренальном отделе НПВ пальпируется тромб, распространяющийся до печёночных вен. Винфраренальном отделе НПВ определяется перифлебит, более выраженный в области фиксацияфильтра.Инфраренальный отдел НПВ и почечные вены взяты в турникеты. Наложен турникет насупраренальный отдел НПВ тотчас дистальнее впадения печёночных вен.
Просвет венперекрыт. Выполнена продольная флеботомия в ренальном отделе полой вены. Изсупраренального отдела НПВ окончатым зажимом удалён плотный серый тромб размерами10,0×2,0×1,5 см, частично фиксированный к стенке вены, с гладкой верхушкой. Полученмощный ретроградный кровоток. Удалён плотный тромб из устья левой почечной вены,получен хороший ретроградный кровоток. Из инфраренального отдела НПВ удалён КФ«Зонтик», окутанный тромботическими массами.
НПВ в зоне флеботомии пристеночно отжата,восстановлен кровоток по полой вене и печёночным венам. Время пережатия просвета НПВ ипочечных вен – 10 мин. Флеботомия ушита обвивным швом. Тот час дистальнее правойпочечной вены НПВ прошита аппаратом УКБ-40, заряженным через две скобки, выполненапликация НПВ. В ходе операции с помощью аппарата CellSaver реинфузировано 1000 млэритроцитарной массы.Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном УЗАС выявленпристеночный тромб НПВ в супраренальном отделе.
Проводилась антикоагулянтная терапияЭноксапарином, с положительным эффектом. Выписан на амбулаторное лечение срекомендациями подкожного введения низкомолекулярного гепарина 1 раз в сутки впрофилактической дозе.90Причиной восходящего тромбоза КФ у данного пациента могли послужитьотсутствие адекватной антикоагулянтной терапии в посттромботическом периодеи анатомический вариант строения НПВ, предрасполагающий к замедлениюкровотока.
Нельзя также, учитывая молодой возраст пациента, исключитьналичие у него врождённой тромбофилии, обследование на наличие которой емубыло рекомендовано.У одной больной из этой группы удаление КФ не производили. Это былапациентка, страдающей раком эндометрия (T3N1M1), у которой при поступлениивыявили флотирующий тромб в инфраренальном отдела НПВ протяжённостью 4см, сформировавшийся на краниальной поверхности имплантированного 3,5месяца назад фильтрующего устройства.
КФ был установлен на 5 см дистальнееправой почечной вены. Такая его позиция привела к появлению «слепого мешка»и венозному стазу, что способствовало развитию тромбоза на краниальнойповерхностифильтрадаженафонетерапевтическихдозировокнизкомолекулярного гепарина. Больной совместно с гинекологами выполненосимультанное оперативное вмешательство: лапаротомия, пликация НПВ тотчасдистальнее почечных вен механическим швом (над верхушкой тромба),пангистерэктомия, удаление большого сальника.
Поскольку и фильтрующееустройство, и рецидивный флотирующий тромб располагались дистальнеепочечных вен, такая локализация позволила для предотвращения ТЭЛАограничиться выполнением пликации НПВ и не расширять объём вмешательства.4.2.2. Пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ и в окружающие органыОсобое место занимает пенетрация «ножек» КФ, которые служат основойего фиксации у преобладающей доли различных моделей фильтрующихустройств, за пределы НПВ.Это осложнение, по опыту нашей клиники,имеющий более чем 30-летний опыт имплантации КФ различных моделей, имногих зарубежных коллег, рано или поздно развивается у всех пациентов с КФконической конструкции и точечной фиксацией фильтрующего устройствапружинящими «ножками», обеспечивающими его самоцентрирование.
Zhou D. и91соавт., выполняя МСКТ, наблюдали через 90 дней после имплантации КФ CookCelect проникновение элементов устройства за пределы стенки НПВ у 80%пациентов, в том числе – в кишку, аорту, поджелудочную железу, печень, почкуи диафрагму [185].У большинства больных «ножки» КФ, проникнув сквозь стенку вены,располагаются в перикавальной клетчатке, отграничиваются соединительнойтканью и наличие прикрытого дефекта в стенке сосуда ничем себя необнаруживает. Увеличение числа «ножек», их диаметра и жёсткости при созданииновых (обычно более дешёвых) моделей фильтрующих устройств, длительностипериода нахождения КФ в просвете вены увеличивают долю клиническипроявляющихся осложнений имплантации. Даже незначительный дефект стенкиНПВ на фоне лекарственной гипокоагуляции может осложниться образованиемобширной забрюшинной гематомы.Описано повреждение «ножками» КФ самых разных окружающих органови сосудов.В таких случаях больные могут становиться пациентами неспециализированныхсосудистых,аобщехирургических,урологических,гастроэнтерологических и прочих стационаров, врачи которых связь клиническойсимптоматики со много лет назад имплантированным КФ могут и непредполагать.В одном из наших наблюдений пенетрация «ножек» КФ в просвет 12перстной кишки стала причиной желудочно-кишечного кровотечения, чтопотребовало его открытого чрезбрюшинного удаления.Клинический пример №3Больной Н., 40 лет, поступил в реанимационное отделение нашей клиники 23.06.12 г.
склинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, анемии. Считает себя больным втечение 7 дней, когда впервые появились мелена, слабость, головокружение.В ходе сбора анамнеза было установлено, что больному в 2004 г. по поводубилатерального венозного флеботромбоза в больнице города Луганска выполнена имплантациякава-фильтра «Осот».
В последующем пациент постоянно принимал антивитамины К(Варфарин), однако, без лабораторного контроля системы гемостаза. Уровень гемоглобина припоступлении составлял 71 г/л, содержание эритроцитов в крови – 2,38×1012/л, международноенормализованное отношение – 4,12.92Больному выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. В ходе исследованиябыло установлено, что в просвете 12-перстной кишки сгустки крови. На задней стенкенисходящей части кишки визуализируются «ножки» кава-фильтра, проникающие через еёстенку. Вокруг «ножек» рыхлые сгустки крови. Выполнено орошение источников кровотечения20 мл 95% спирта, сформирован серый струп.Сцельюкоррекциианемииикоагулопатиибольномупроводиласьплазмогемотрансфузия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
