Диссертация (1174354), страница 16
Текст из файла (страница 16)
через 32 суток после имплантациив одной из московских больниц съёмной модели кава-фильтра OptEasy. Показаниями длявмешательства послужили окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены исегментарный пристеночный тромб правой общей подвздошной вены, диагностированные врезультате выполнения нижней кавографии.
В ходе исследования было установлено, что праваяпочка дистопирована, правая почечная вена представлена двумя стволами. Произведенаимплантация фильтра ниже устья левой почечной вены, продолжена гепаринотерапия. Через 10суток после имплантации была предпринята попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра.В результате выполнения контрольной кавографии было установлено, что фильтр мигрировал вустье правой верхней почечной вены. Попытки удаления кава-фильтра успеха не имели.Больная была переведена на приём Варфарина и выписана на амбулаторное лечение.
Впоследующем пациентка получала низкомолекулярный гепарин Клексан в дозировке 40 мгодин раз в сутки под кожу живота.При поступлении в нашу клинику больная предъявляла жалобы на чувство тяжести влевой нижней конечности при физической нагрузке. Выполнено УЗАС нижних конечностей, входе которого установлено, что слева имеется окклюзия наружной подвздошной вены.Дистальное венозное русло левой нижней конечности реканализовано в различной степени.Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всём протяжении.Нижняя полая вена проходима.Проведённый генетический анализ выявил у больной полиморфную генетическииндуцированную гематогенную тромбофилию (гомозиготная мутация PAI-I, гетерозиготнаямутация MTHFR).Повторно выполнена кавография, в ходе которой установлено, что нижняя полая венапроходима. Кава-фильтр OptEasy отклонён вправо.
Дистальная его часть, несущая крючок, напротяжении 1 см расположена вне просвета нижней полой вены (рис. 4.12). В связи срасположением крючка кава-фильтра вне просвета НПВ его эндоваскулярное удалениепризнано невозможным.97Рис. 4.12. Дистальная обойма кава-фильтра OptEase, несущая крючок (указанастрелкой), выходит за пределы нижней полой вены и располагается в правойпочечной вене. Ретроградная нижняя кавограмма, прямая проекция.Учитывая атипичное расположение кава-фильтра, угрозу тромбоза почечной вены убольной с полиморфной генетической тромбофилией, неэмбологенный характер имеющегосятромбоза, молодой возраст пациентки, мы приняли решение о целесообразности оперативного(прямого) удаления кава-фильтра.07.11.2011 г.
больная оперирована. Правосторонним подреберным доступом послойновскрыта брюшная полость. 12-перстная кишка мобилизована по Кохеру. При этом установлено,что в инфраренальном отделе НПВ пальпаторно и визуально определяется кава-фильтрOptEase. Фильтр перерастягивает вену и располагается в косом направлении. Выделеныинфраренальный, ренальный, супраренальный отделы НПВ, правая гонадная и почечные вены.Установлено, что проксимальная обойма кава-фильтра пальпаторно определяется в полой венена 1,5 см проксимальнее верхней стенки левой почечной вены. У больной выявленправосторонний нефроптоз.
Правая верхняя почечная вена впадает в НПВ на 6 см дистальнеелевой и дистальнее правой гонадной вены. Дистальная обойма КФ с крючком располагается вправой почечной вене, на 1 см дистальнее её устья. В зоне фильтра имеется перифлебит.Инфраренальный отдел НПВ дистальнее фильтра, супраренальный отдел и почечныевены взяты в турникеты. Правая гонадная вена пересечена и лигирована. Турникеты пережаты.Произведена продольная флеботомия длиной около 30 мм над фильтром.
После этого приревизии просвета полой вены было установлено, что элементы фильтра фиксированы кэндотелию неоинтимой (рис. 4.13). После её надсечения скальпелем фильтр мобилизован.Нижнюю обойму удалось вывести из устья правой почечной вены и кава-фильтр OptEase былизвлечён из просвета нижней полой вены. Целостность её стенки в зоне расположения КФсохранена. Флеботомия ушита обвивным швом проленовой нитью. Восстановлен кровоток попочечным и нижней полой венам (рис. 4.14). От выполнения пликации НПВ в связи с98отсутствие признаков острого флеботромбоза решено было воздержаться. Время пережатияпросвета нижней полой и почечных вен составило 16 минут.
Кровопотери не было.Течение послеоперационного периода неосложнённое. Было продолжено подкожноевведение Эноксапарина в профилактической дозировке (40 мг один раз в сутки). С седьмыхсуток послеоперационного периода пациентка переведена на приём Варфарина.В ходе контрольного ультразвукового ангиосканирования на 6-е и 12-е суткипослеоперационного периода состояние глубоких и поверхностных вен нижних конечностейбез отрицательной динамики. Нижняя полая вена проходима.Рис. 4.13. Этап операции.
Вскрыт просвет нижней полой вены. Видны элементыкава-фильтра OptEase, фиксированые к эндотелию неоинтимой.Интраоперационное фото.Рис. 4.14. Этап операции. Флеботомия ушита. Кровоток по нижней полой ипочечным венам восстановлен. Интраоперационное фото.99Представленное клиническое наблюдение, на наш взгляд, заслуживаетобсуждения по следующим обстоятельствам.В повседневной клинической практике мы всё чаще сталкиваемся споследствиямиимплантациипротивоэмболическихКФ,выполненныхвразличных клиниках по показаниям, обоснованность которых вызывает у нассомнения.
Ведь даже при отсутствии осложнений, наличие инородного тела вНПВ требует длительного, а, возможно, и пожизненного приёма антикоагулянтов.В рассматриваемой ситуации необоснованно расширены показания кэндоваскулярной профилактике лёгочной эмболии путём имплантации КФ, пустьдаже съёмной модели. Обследование не выявило у пациентки флотирующего,эмболоопасного тромба. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний кантикоагулянтной терапии (а они у пациентки отсутствовали),её адекватноепроведение позволяет эффективно решить все задачи лечения острого венозноготромбоза, в том числе предотвращения лёгочной тромбоэмболии.Кроме того, выбрана неудачная для эндоваскулярного удаления модельсъёмного фильтрующего устройства.
Кава-фильтр OptEase очень удобен длявыполнения имплантации. Однако его конструкция предполагает контактэлементов фильтра с эндотелием на значительном протяжении. В силу этого, атакже значительного растяжения стенки НПВ, который данный фильтр вызывает,происходит быстрое разрастание неоинтимы, плотно фиксирующей элементыконструкции к сосудистой стенке. В результате этого реальные сроки успешногоэндоваскулярного удаления кава-фильтра OptEase не превышают двух недель.4.2.4.
Неудача попыток эндоваскулярного удаления кава-фильтраКлиницистам хорошо известно, что отдалённые результаты имплантацииКФ не вполне благоприятны – в значительном числе случаев формируетсяхроническая окклюзия нижней полой вены, часто наблюдаются рецидивытромбоза [5, 56, 98, 139]. Вот почему в последнее десятилетие предпочтениеотдают съёмным моделям фильтрующих устройств, особенно у пациентовмолодого возраста. Кава-фильтрыудаляют после достижения эффекта от100мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии, при отсутствииэмболоопасных тромбов в системе НПВ, клинических и инструментальныхпризнаков эмболической окклюзии фильтрующего устройства. Извлечение их изсосудистого русла после того, как опасность ТЭЛА миновала, устраняетнеблагоприятныеотдалённыепоследствияимплантацииинородногометаллического тела.
Однако извлечь фильтр эндоваскулярным путём не удаётсяне всегда.Возможность удаления съёмной модели КФ эндоваскулярным путемзависит от его конструкции и срока с момента имплантации. Период времени, втечение которого возможно удаление КФ, определяется процессами фиброза иобразования неоэндотелия в местах соприкосновения элементов фильтра и стенкиполой вены. Образование плотной фиброзной ткани приводит к прочнойфиксации устройства к стенке НПВ и делает невозможным его удаление.Поскольку срок сохраняющейся угрозы лёгочной эмболии может колебаться вдостаточно широких пределах, целесообразно применение таких моделей КФ,элементы конструкции которых минимально контактируют с эндотелием.Для кава-фильтров с точечной фиксацией «ножками» к стенке НПВ (ALN,Gunther Tulip, Cook Celect, G2X, Eclipse, «Зонтик», «Ёлочка» и др.) периодвозможного эндоваскулярного удаления, по мнению их авторов, составляет 2-4месяца.
Есть отдельные сообщения об успехах внутрисосудистых манипуляций вболее поздние сроки. Гораздо быстрее происходит фиксация неоинтимойэлементов КФ к стенке НПВ, если его конструкция предполагает их протяжённыйконтакт со стенкой сосуда (OptEase, TrapeEase, Safe Flo, Vena Tech LGM, VenaTechLP).Тогдапопыткиэндоваскулярногоудаленияможетоказатьсябезуспешными и через ближайшие недели.Дальнейшая тактика зависит от позиции и состояния фильтрующегоустройства. Если КФ установлен правильно, тотчас дистальнее устьев почечныхвен, полностью раскрыт и выполняет свою функцию предотвращения ТЭЛА, товозможноограничитьсяконсервативнымимерами,чтопредполагаетнеопределённо долгую антикоагулянтную терапию. Однако у пациентов молодого101возраста, без признаков острого тромбоза, с ожидаемым длительным периодомжизни, оставление «съёмной» модели КФ превращается в ожидание развитияугрожающих жизни больного осложнений, обусловленных наличием инородноготела в магистральном сосуде.
В такой ситуации может быть рассмотрен вопрос опрямом хирургическом удаления фильтрующего устройства.Неудача попыток эндоваскулярного удаления «съёмной» модели КФпослужила основной причиной выполнения чрезбрюшинных операцийу 4больных.Клинический пример №5Больная Ш., 34 лет, поступила в нашу клинику 15.01.09 г. через 35 дней послеимплантации кава-фильтра OptEase. Эндоваскулярное вмешательство пациентке выполнено водной из областных больниц РФ по поводу левостороннего подвздошно-бедренного венозноготромбоза на фоне III триместра беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
