Диссертация (1174354), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Кровотечение остановлено пальцевым прижатием. На рану миокарда наложен одинП-образный шов (пролен 3/0) на прокладках из перикарда. При дальнейшей ревизии элементовкава-фильтра, проникающих через миокард, не обнаружено. Выполнено интраоперационноеУЗ-исследование сердца. При этом обнаружено, что в полости правого желудочка находитсяинородное тело («ножка» кава-фильтра), фиксированная в трабекулярных мышцах и непроникающая через стенку желудочка. В связи с этим решено ограничиться ревизией полостиперикарда. Полость перикарда промыта, осушена. Сформировано «окно» в области верхушки.В полости перикарда установлен дренаж, выведенный через контрапертуру в эпигастрии.Операционная рана послойно ушита.
На данном этапе операции произведена реинфузия 270,0мл эритроцитарной массы.Доступом в правом подреберье по Кохеру послойно вскрыта брюшная полость. Выпотанет. При ревизии брюшной полости патологии печени, желудка, 12-перстной, тонкой иободочной кишки не выявлено. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Винфраренальном отделе нижней полой вены пальпаторно определяется кава-фильтр «Ёлочка».Фильтр располагается в косом направлении. Его верхняя обойма пальпаторно определяется на0,5 см дистальнее устья правой почечной вены. В паракавальной клетчатке в областирасположения фильтра имеется выраженный рубцовый процессИнфраренальный отдел НПВ выделен из рубцовых сращений. При этом установлено, что3 ножки проникают через стенку НПВ на 1,0 – 2,5 см и 2 из них пенетрируют в стенку 12перстной кишки. «Ножки» кава-фильтра, располагающиеся за пределами стенки НПВ отсеченыи удалены.Нижняя полая вена в инфраренальном отделе дистальнее и проксимальнее фильтра взятав турникеты.
На почечные вены и притоки полой вены наложены турникеты. Произведенапродольная флеботомия длиной около 15 мм над фильтром. При ревизии установлено, чтоэлементы фильтра фиксированы к эндотелию плотной неоинтимой. Фильтр располагается вкосом направлении и его верхняя обойма плотно фиксирована неоинтимой и рубцовой тканьюк задне-латеральной стенке полой вены. После рассечения неоинтимы фильтр мобилизован иизвлечён из просвета НПВ. Целостность стенки полой вены в зоне расположения кава-фильтрасохранена. Флеботомия ушита обвивным швом. Восстановлен кровоток по нижней полой вене.Время пережатия полой вены – 15 мин. В связи с отсутствием у больной остроготромботического процесса от пликации нижней полой вены решено было воздержаться.Операционная рана послойно ушита.114В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия промежуточнымидозами низкомолекулярного гепарина, пункция левой плевральной полости (500,0 млпрозрачного выпота).
Дальнейшее течение без особенностей. Выписана с рекомендациямиприёма Ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в течение 6 мес.Объёмкровопотеривходеоперацийбылразличный,невсегдапредсказуемый и колебался от минимального до 1100,0 мл. В связи с этим впоследние пять лет мы в ходе подобных вмешательств системно используемаппарат «CellSaver» для реинфузии эритромассы, что значительно облегчаетанестезиолого-реанимационное пособие и повышает безопасность вмешательства.В тех случаях, когда можно надёжно изолировать сегмент НПВ, в которомрасполагается КФ, выделив и пережав все притоки, кровопотериудаётсяизбежать. Проблемы возникают в тех случаях, когда не удаётся выделить всепоясничные вены и полностью перекрыть приток крови.
Этому чаще всегопрепятствует попадание «ножки» КФ в поясничную вену либо плотный рубцовыйпроцесс по задней стенке полой вены.Объём реинфузированной эритроцитарной массы составлял от 200,0 до480,0 мл.У двух больных с поздними осложнениями имплантации от удаленияфильтрующего устройства в ходе операции воздержались. У одной больной – сфлотирующим тромбом инфраренального отдела НПВ ‒ и тромбированный КФ,и тромб располагались дистальнее устий почечных вен, что позволило выполнитьпликацию в типичном месте проксимальнее тромба.В другом наблюдении пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ оказаласьинтраоперационной находкой.
В ходе ревизии напряжённой забрюшиннойгематомы объёмом около 300 мл у пациентки был выявлены повреждения стенкиНПВ 4-мя «ножками» нижнего контура КФ «Песочные часы». «Ножки» КФ былискушены кусачками Люэра, дефекты стенки полой вены ушиты. От удаления КФрешенобыловоздержаться,посколькувходедальнейшейревизиидополнительных ранений стенки вены выявлено не было, а само положение КФбыло корректным, верхний его контур находился тот час под устьем правойпочечной вены. Кроме того, решение об оставлении фильтрующего устройства115было обусловлено тем, что у пациентки на момент оперативного вмешательстваимелся тромбоз глубоких вен нижних конечностей, следовательно, сохраняласьвысокая угроза ТЭЛА в послеоперационном периоде.Всем больным дренировали брюшную полость. Контрольный дренажудаляли через сутки после операции.Тактика ведения в послеоперационном периодеВ послеоперационном периоде для предупреждения тромбообразования взоне операции всем больным проводили антикоагулянтную терапию.
В первыесутки использовали нефракционированный гепарин в лечебной дозе в видевнутривенной непрерывной инфузии с помощью инфузомата. Начальную дозунефракционированного гепарина определяли, умножая массу тела больного на450 ЕД, затем проводили инфузию с начальной скоростью 1250–1300 ЕД/ч (18ЕД/кг×ч).Впоследующембольнымсострымрецидивнымтромбозоминдивидуальную коррекцию дозы осуществляли на основании лабораторногоопределения АЧТВ, которое определяли через 2-3 ч после начала непрерывнойинфузии и через 2-3 ч после каждого изменения дозы, добиваясь увеличенияАЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы.
Затем переходили наподкожное введение гепаринов различной молекулярной массы. В последующемна основании показателей МНО подбирали дозировку антивитаминаК(Варфарин), который пациент в последующем принимал на амбулаторном этапелечения. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов прекращалипри достижении значений МНО в интервале 2,0-3,0 в двух последовательныхопределениях с интервалом одни сутки.Больнымнепрерывнойбезпризнаковинфузииостроговенозногонефракционированноготромбозагепаринапослесутокназначалинизкомолекулярный гепарин в промежуточной дозировке (60-80 мг×1 раз п/кЭноксапарина либо эквивалентную дозу другого низкомолекулярного гепарина).В качестве альтернативы Варфарину в последние годы рекомендовалипрямые оральные антикоагулянты (Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан).116Длительность рекомендованной антикоагулянтной терапии варьировала взависимости от сопутствующей патологии, составляя минимум 6 месяцев.С целью объективного контроля состояния венозного русла, брюшнойполости и забрюшинного пространства, для исключения тромботических игеморрагических осложнений всем больным на 3-5 сутки послеоперационногопериода и перед выпиской проводили УЗАС системы НПВ с цветовымкартированием кровотока, области флеботомии и/или пликации, выполнялиультразвуковое исследование области раны, брюшной полости и забрюшинногопространства на предмет наличия жидкостных образований.Выявленные осложнения представлены в таблице 4.5.Таблица 4.5Послеоперационные осложненияОсложнениеКоличество наблюденийn (%)Забрюшинная гематома2 (5,4)Пристеночный ретромбоз НПВ2 (5,4)Вдвухнаблюденияхубольныхбыловыявленоформированиезабрюшинной гематомы.
По этому поводу одному пациенту (размер гематомы поданным УЗИ – 13,0×7,5×3,5 см) трижды проводили пункцию и дренированиегематомы под ультразвуковым контролем. Другой больной с гематомой меньшихразмеров (7,0×2,0×3,0 см) проводили консервативное лечение. Дальнейшеетечение послеоперационного периода в обоих случаях неосложнённое. Ещё удвух пациенток развился пристеночный тромбоз НПВ.
Коррекция дозировкинизкомолекулярногогепаринапозволилауспешноостановитьпроцесстромбообразования.Летальных исходов не было.Осложнений со стороны послеоперационных ран не отмечено, у всехбольных они зажили первичным натяжением.117Полученные результаты свидетельствует о технической возможности идоступности открытых вмешательств на НПВ у больных с различнымиосложнениями имплантации КФ, носящими жизнеугрожающий характер и неустранимыми эндоваскулярными методами.
Возможность выполнения в такихситуациях прямых вмешательств расширяет арсенал тактических решений влечении этой сложной группы пациентов. Соблюдение лечебно-диагностическихалгоритмов, технических особенностей выполненияопераций, адекватноеанестезиолого-реанимационноекорректноеобеспечениеиведенияпослеоперационного периода позволяют свести количество осложнений кминимуму.118ЗАКЛЮЧЕНИЕВ данном разделе мы изложим основные положения диссертационнойработы и попытаемся наметить пути улучшения отдалённых результатов лечениябольных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены. Развитиемедицинскихтехнологий,увеличениедиагностическихметодов,внедрениеэндоваскулярнойхирургиипривеловкразрешающейповседневнуюзначительномуспособностипрактикуметодовувеличениючислапациентов с имплантированными кава-фильтрами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
