Диссертация (1174354), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Рецидива кровотечения не было.Пациент обследован. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости изабрюшинного пространства с внутривенным контрастным болюсным усилением.Обнаружено, что в инфраренальном отделе НПВ визуализируется ранее имплантированный КФ«Осот». Его «ножки» определяются вне просвета НПВ, пенетрируют в просвет 12-перстнойкишки, правую поясничную мышцу, прилежат к стенке аорты, не нарушая её просвет (рис.4.10). Одна из «ножек» КФ находится в брюшной полости в проекции входа в малый таз,отдельно от цельной металлоконструкции. Каудальнее фильтра просвет НПВ значительносужен, практически не контрастируется. В брюшной полости, на передней брюшной стенкеопределяются множественные венозные коллатерали.
Кроме того, выявлены постэмболическиеизменения русла правой лёгочной артерии.По данным УЗАС выявлена реканализация глубоких вен голени левой нижнейконечности. Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всёмпротяжении.Учитывая высокий риск рецидива кровотечения и других интраабдоминальныхосложнений, молодой возраст пациента, отсутствие свежих тромботических изменений всистеме НПВ больному было решено выполнить открытое чрезбрюшинное удаление кавафильтра.26.06.12 г. больной оперирован. Выполнена средне-срединная лапаротомия.Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Установлено, что вертикальная её ветвьрубцово изменена и интимно спаяна с НПВ.
Сращения разделены острым путем, при этомобнаружено, что три «ножки» кава-фильтра «Осот» проникают в стенку 12-перстной кишки.При дальнейшей мобилизации НПВ выявлено, что её стенка перфорирована в общей сложности12-ю «ножками» фильтра, проникающими в поясничные мышцы, парааортальное пространствои забрюшинную клетчатку на 1,5 – 2,0 см. «Ножки» пересечены и дистальные их фрагментыудалены. Три дефекта в 12-перстной кишке размерами 0,1×0,1 см ушиты узловыми швами.Кава-фильтр располагался обоймой вниз. Его «ножки» определялись на 5 см дистальнееустьев почечных вен.
В зоне расположения фильтра обнаружен грубый рубцовый процесс ивыраженные посттромботические изменения стенки сосуда. Проксимальнее фильтра просветНПВ не изменён и свободен от тромбов.После наложения турникетов дистальнее почечных вен и дистальнее и проксимальнееКФ, в его проекции выполнена продольная флеботомия. Из организованных тромботическихмасс удалён кава-фильтр «Осот» (Рис. 4.11).
Флеботомия ушита обвивным швом.Учитывая наличие в анамнезе у больного ТЭЛА, посттромботической болезни,интраоперационные признаки эмболии в кава-фильтр, выполнена пликация НПВ механическимшвом. Вена прошита тот час дистальнее почечных вен с помощью аппарата УКБ-40,заряженного через две скобки. Операционная рана ушита с оставлением дренажа вподпечёночном пространстве, который удалён на 2-е сутки.93Рис. 4.10.
«Ножки» кава-фильтра «Осот» (указан стрелкой) определяются внепросвета нижней полой вены, проникая в просвет двенадцатиперстной кишки.Компьютерная томограмма брюшной полости, поперечная проекция.Рис. 4.11. Удалённый кава-фильтр «Осот» и его фрагменты (фото).В последующем пациенту проводили гепаринотерапию в лечебной дозировке, былаподобрана поддерживающая доза Варфарина для приёма на амбулаторном этапе лечения.Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольномангиосканировании магистральных вен признаков тромбоза не выявлено.Приведённое выше наблюдение представляет интерес для клиницистов поряду причин.94Количество пациентов с имплантированными постоянными моделями КФисчисляется в Российской Федерации к настоящему времени десятками тысяч. Неотвлекаясь на оценку данного факта, следует констатировать, что в будущемхирургам всё чаще придётся сталкиваться с осложнениями имплантации, каксосудистыми, так и с теми, которые принято относить к компетенции общиххирургов.Обоснованность избранного нашими коллегами у данного конкретногопациента эндоваскулярного метода профилактики ТЭЛА, на наш взгляд,сомнительная.
На момент имплантации КФ больному было всего лишь 32 года.Отдалённые осложнения имплантации КФ достаточно давно обсуждают какспециалисты в медицинских журналах, так и пациенты на различных форумах вИнтернете. Наша клиника, основываясь на большом опыте наблюдений забольными с ТГВ как в остром, так и отдалённом посттромботическом периоде,ещё с конца прошлого века настаивает на значительном ограничении показаний кэндоваскулярной имплантации фильтрующих устройств, в том числе, прифлотирующих тромбах илиокавального сегмента.
В качестве альтернативногометода у больных работоспособного возраста предлагаем выполнение пликацииНПВмеханическимшвом,посколькуотдалённыерезультатыэтоговмешательства, не связанного с оставлением инородного тела в просвете сосуда,достоверно лучше [4].ПроникаютзапределыНПВ,какправило,несколько«ножек»одновременно, в наших наблюдениях их число колебалось от одной до 12. Если«ножки» фильтра пенетрируют в поясничные мышцы, паравертебральные ткани ипаракавальную клетчатку, то быстро развивающаяся рубцовая ткань очень прочноих фиксирует. Наиболее рационально удалять такой фильтр, если первоначальнотот час у стенки НПВ, но вне её просвета эти «ножки» пересечь и извлечь изрубцовых тканей их дистальные, плотно фиксированные фрагменты.
И тольковторым этапом следует выполнить флеботомию над КФ и извлечь оставшуюся впросвете сосуда основную часть фильтрующего устройства.95Конструктивные особенности данного КФ «Осот», а именно, длинныежёсткие острые его «ножки», легко и на неограниченную глубину проникающиесквозь стенку НПВ в окружающие ткани, не позволяют нам рекомендовать егоколлегам для практического применения.Важное значении имеет проведения адекватной антикоагулянтной терапии впосттромботическом периоде. Имплантация КФ подразумевает длительныйприём антикоагулянтов. Наиболее часто это антивитамин К, требующийсистематического контроль за целевыми показателями МНО.
Ответственность засоблюдение регламента терапии лежит как на пациенте, так и на врачах, которые,верно или ошибочно оценив комплаентность пациента, эту терапию назначили.Бесконтрольный приём больным Варфарина стал причиной выраженнойгипокоагуляции,чтоспособствовалоразвитиюугрожающегожизникровотечения.4.2.3. Некорректная позиция кава-фильтра, создающая угрозу витальныхосложненийРаспространённым осложнением имплантации КФ, как постоянных, так исъёмных моделей, оказалась некорректная (изначальная либо в результате егодиспозиции) позиция фильтрующего устройства. Обследуя наших больных вотдалённом постимплантационном периоде, мы можем только предполагать,какуюдолюклиническихнаблюденийсоставляютслучаиизначальнонекорректной установки. Тем не менее, учитывая, что типичная методикаимплантации КФ подразумевает обязательный контроль его позиции сразу послеимплантации, когда можно, если использовали съёмную модель, сразу произвестикоррекцию допущенной технической ошибки, мы считаем, что преобладающаядоля этих осложнений возникла в результате последующей дислокациифильтрующего устройства.
Дополнительным аргументом за эту точку зрениявыступает выраженная реакция соединительной ткани и рубцовые процессы взоне имплантации, которые мы наблюдали в ходе оперативных вмешательств увсех больных безисключения.Фильтрующиеустройства,используемые96последнее десятилетие – лёгкие, изящные, гибкие конструкции, и тракциярубцово изменённой неоинтимы вполне способна через несколько лет и дажемесяцев изменить положение изначально корректно установленного фильтра.Кроме того, дислокацию фильтра могут вызывать и иные причины: эмболия в КФтромбоэмболазначительноймассы,правожелудочковаянедостаточность,сопровождающаяся венозной гипертензией и увеличением диаметра НПВ,неполное раскрытие устройства и другие.Однако возможны и технические погрешности в ходе установки КФ, и ониобусловленыкаканатомическимиособенностями,такинедостаточнымдиаметром использованного фильтрующего устройства.Приводим одно из наших наблюдений открытого чрезбрюшинногоудаления КФ, показанием для которого послужила его миграция в правуюпочечную вену.Клинический пример №4Больная С., 23 лет, поступила в клинику 01.11.2011 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
