Диссертация (1174354), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Ургентная ситуация, в силу тяжести состояния больного, может непозволить расширить объём вмешательства и удалить КФ как первопричинуреанимационной ситуации. Остающееся в просвете полой вены фильтрующееустройство, элементы которого повредили сосудистую стенку и стали причинойкровотечения в забрюшинное пространство, в просвет кишечника, либоформирования супраренального флотирующего тромба, осложнённого массивнойТЭЛА будут факторами, способствующими развитию рецидива заболевания,возможно, фатального.Асимптомное течение выявленного осложнения имплантации КФ илиминимальные клинические проявления не должны вводить в заблуждение.Корректная установка фильтрующего устройства предполагает его локализациютотчас дистальнее почечных вен для того, чтобы интенсивный кровотокпрепятствовал формированию тромба на конструкции фильтра.
Поэтомудислокация, наклон, разрушение КФ, даже при условии адекватной полабораторным критериям антикоагулянтной терапии, будет предпосылкой к еготромбозу и возможному развитию ТЭЛА (рис. 3.7, 3.8). Уровень дислокации и66конструкция конкретного фильтра могут лишь ускорить или оттянуть, но никакне исключить этот процесс.Рис. 3.7. Флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены(указан стрелкой), сформировавшийся над кава-фильтром. Определяется наклонфильтра и смещение его обоймы в устье левой почечной вены.
Компьютернаятомограмма брюшной полости с болюсным контрастным усилением, прямаяпроекция.Пенетрация элементов КФ конической конструкции в окружающие ткани иорганы фактически лишь вопрос времени, как и формирование витальныхосложнений,обусловленныхэтимпредотвратитьэтотпо-видимому,процесс,обстоятельством.можетПринципиальнолишьразрушениефильтрующего устройства, что вызовет другое опасное осложнение – миграциюметаллических фрагментов в правые отделы сердца и лёгочные артерии снепредсказуемыми последствиями. Данное обстоятельство превращает в опасноеи рискованное в перспективе мероприятие постоянную имплантацию любоймодели КФ пациентам с ожидаемой длительной продолжительностью жизни.67Рис.
3.8. Тромбоэмболия правых верхнедолевой и нижнедолевой лёгочныхартерий и левой нижнедолевой артерии, источником которой явилсяфлотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены,сформировавшийся над кава-фильтром. Ангиопульмонограмма, прямая проекция.Таким образом, наличие КФ либо утяжеляет уже развившееся осложнение,либовыступаетперсистирующимморфологическимсубстратомегоформирования. При этом среди больных, которым имплантируют фильтрующиеустройства, значительную долю составляют пациенты, у которых тромботическоепоражение глубоких вен было обусловлено устранимыми причинами (операция,травма, беременность, приём гормональных контрацептивов и пр.) и которым КФчерез 3-4 недели уже не нужен по причине фиксации к венозной стенкефлотирующей части тромба.Безусловно, принятие решения об оперативном удалении фильтрующегоустройства должно быть тщательно взвешенным, как, собственно, при любойбольшой сосудистой операции и основываться на оценке рисков осложненияимплантации, оперативного лечения на фоне имеющейся патологии и прогнозапредстоящей продолжительности жизни.
Открытое удаление КФ у пациентов сраспространённым онкологическим прогнозом оправдано лишь в случае развитияжизнеугрожающих состояний.683.2.4. Визуализация периферического венозного руслаНеобходимым этапом обследования больного является проведение УЗАСвсей системы НПВ, в первую очередь, дистального сосудистого русла, состояниекоторого рентгеноконтрастные методы исследования детально оценить не всостоянии. Данное исследование в предоперационном и послеоперационномпериоде (как правило, в динамике) выполнено 100% наших больных (таблица 3.3).Таблица 3.3Состояние глубоких вен в системе НПВ у больных с осложнениямиимплантации КФ в предоперационном периоде (n=37)Состояние глубокой венозной системыбассейна НПВНаличие посттромботических изменений вглубоких венах н/конечностей илив области имплантации КФНаличие тромботических масс в областиимплантации КФНаличие флотирующего тромбана краниальной поверхности КФНаличие окклюзивного или пристеночноготромба в дистальном русле системы НПВНаличие флотирующего тромба вдистальном русле системы НПВОтсутствие тромботических изменений всистеме НПВКоличество пациентовn (%)36 (97,3)10 (27)8 (21,6)8 (21,6)3 (8,1)1 (2,7)Метод позволяет выявить бессимптомный, рецидивный венозный тромбоз,определить его эмболоопасность, проксимальную и дистальную границытромботического поражения и оценить степень реканализации вен в зонепервичного тромбоза.
Совместные данные УЗАС и рентгеноконтрастнойфлебографии позволяют получить исчерпывающую информацию о состояниивенозного русла.69Полученная информация необходима для выбора объёма оперативногопособия и тактики дальнейшего лечения, поскольку у больного с острымрецидивным тромбозом после операции высоковероятно прогрессированиетромботического процесса, а удаление скомпрометированного КФ лишаетлёгочное артериальное русло защиты от возможной тромбоэмболии.
В связи сэтим для её предотвращения операцию удаления КФ у больного с острымтромботическим процессом целесообразно завершить прямым хирургическимметодом профилактики ТЭЛА – пликацией НПВ механическим швом. Эти жепациенты в послеоперационном периоде нуждаются в антикоагулянтной терапиив лечебных, а не профилактических дозах. Выявление только посттромботическихизменений венозного русла большого срока давности позволяет ограничить объёмоперации и использовать не лечебные, а профилактические или промежуточныедозы антикоагулянтов, что снижает вероятность геморрагических осложнений.В послеоперационном периоде УЗАС позволяет выявить либо исключитьтромбоз в зоне сосудистого вмешательства и периферического венозного русла.3.3.
Диагностический алгоритмПредлагаемый нами диагностический алгоритм основан на оценке тяжестиобщего состояния пациента, вероятности витальных осложнений имплантацииКФ и доступности высокотехнологичных методов исследования.Восновупостроениядиагностическойстратегиимысчитаемцелесообразным положить стабильность гемодинамики больного. Она определяеткак выбор метода исследования, так и саму возможность выполнениядиагностических мероприятий. Осложнений имплантации КФ, которые наиболеебыстро могут привести к летальному исходу в посттромботическом периоде,описано три: кровотечение в забрюшинное пространство или просвет кишечника,массивная ТЭЛА и тампонада сердца и/или фатальная аритмия, обусловленнаямиграцией КФ либо его фрагментов.В группе больных с гипотензией и/или выраженной дыхательнойнедостаточностью последовательность диагностических мероприятий основана на70принципе исключения наиболее вероятного осложнения с высокой долей рискалетального исхода (рис.
3.9).ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСЛОЖНЕНИЕИМПЛАНТАЦИИ КФСОСТОЯНИЕГипотензия большого круга кровообращения,выраженная дыхательная недостаточностьПАЦИЕНТАКРОВОТЕЧЕНИЕВЫСОКО-НЕТДАВЕРОЯТНОМСКТ/АПГДАДОСТУПНАОЧЕРЁДНОСТЬ1. ЭГДС2. МСКТ НПВ (и)ЛА или АПГ3. УЗИ + УЗАССПЕЦИАЛЬНЫХМЕТОДОВДИАГНОСТИКИНЕТ1. ЭГДС2. УЗИ +УЗАС3. ЭХОКГ4. ЭХОКГНЕТ1.ЭКГ2. Р-гр. ГК3. ЭХОКГ4. УЗИ + УЗАС5. ЭГДСДА1. МСКТ НПВ (и)ЛА или АПГ2. ЭХОКГ3. УЗИ + УЗАС4. ЭГДСЛечение может быть начато безверификации диагноза в случае высокойвероятности смерти больного вближайшее времяРис.
3.9. Диагностический алгоритм у пациентов с системной гипотензией и/иливыраженной дыхательной недостаточностью (схема).Не диагностированное продолжающееся кровотечение наиболее быстроприведёт к декомпенсации витальных функций, полиорганной недостаточности исмерти пациента. Важнейшей задачей выступает определение источникакровотечения, его характера и лишь потом – связи с наличием фильтрующегоустройства.Посколькужелудочно-кишечноекровотечениеможетбытьобусловлено множеством различных причин, то при наличии его признаковоправдано выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии.71Массивная ТЭЛА, источником которой стал флотирующий тромб,сформировавшийся на краниальной поверхности фильтра, в свою очередь,требует быстрого определения объёма поражения, выявления дисфункцииправого желудочка, уровня сердечных биомаркёров и эффективных тактическихрешений. Методом выбора у этой категории больных выступает МСКТ груднойклетки и брюшной полости с болюсным контрастным усилением для определениясостояния лёгочного артериального русла, полостей сердца, системы нижнейполой вены, фильтрующего устройства и вероятности рецидива лёгочнойэмболии.В случае отсутствия технической возможности или состоянии больного, непозволяющем выполнить МСКТ или АПГ, целью обследования становитсявыявлениелёгочнойгипертензиикакосновнойпричинывыраженнойдыхательной недостаточности.
В этом случае наиболее достоверным изнеинвазивных методов следует признать эхокардиографию. Данный метод,совместно с УЗАС системы НПВ позволяет с высокой долей вероятностиутверждать о наличии ТЭЛА при верификации тромбоза фильтра. В то же времяследует исключить и альтернативную ургентную патологию, способную привестик декомпенсации сердечно-лёгочной функции, для чего обязательно применениетаких рутинных методов диагностики как рентгенография органов груднойклетки и электрокардиография.У пациентов со стабильной гемодинамикой и без выраженной дыхательнойнедостаточности, которых большинство, применим другой алгоритм. Отсутствиев момент поступления витальных нарушений даёт резерв времени дляобследования.Основнойцельювыступаетвыявлениеконкретноговидаимеющегося осложнения имплантации КФ, состояния окружающих фильтрующееустройство органов, сопутствующей патологии и взаимосвязи клиническихпроявлений (рис. 3.10).72ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСЛОЖНЕНИЕИМПЛАНТАЦИИ КФСОСТОЯНИЕСтабильная гемодинамика большого круга кровообращения,отсутствие выраженной дыхательной недостаточностиПАЦИЕНТАКЛИНИЧЕСКАЯСИМПТОМАТИКААсимптомное течение,слабо выраженаМСКТДАДОСТУПНАОЧЕРЕДНОСТЬСПЕЦИАЛЬНЫХМЕТОДОВДИАГНОСТИКИВыраженаНЕТДАНЕТ1.
МСКТ НПВ (и) ЛА или АПГ2. УЗАС3. ЭХОКГ4. ЭГДС1. МСКТ НПВ (и) ЛА2. УЗАС3. ЭХОКГ4. ЭГДС1. ЭКГ2. Р-гр. ГК3. УЗАС+УЗИ4. РИКГ5. ЭХОКГ6. Сцинтиграфия лёгких1. УЗАС + УЗИ2. РИКГ3. ЭХОКГ4. ЭГДС5. Сцинтиграфия лёгкихРис. 3.10. Диагностический алгоритм у пациентов со стабильной гемодинамикойи отсутствием выраженной дыхательной недостаточности (схема).Диагностическая стратегия в этом случае основана на выраженностиклинических проявлений: болевого синдрома, отёка нижних конечностей,одышки и т.д. Приоритетным инструментальным методом и у этой группыпациентов выступает МСКТ с болюсным контрастным усилением (при еёдоступности), позволяющая получить информация о локализации, позиции исостоянии фильтрующего устройства, системы НПВ, лёгочных артерий иокружающих органов.Вслучаеангиографию,ультразвуковогоотсутствиярешениетехническойдиагностическихангиосканированиявозможности выполнить МСКТзадачсистемывозможноНПВ,котороеспомощьюнеобходимо73дополнить ультразвуковым исследованием органов брюшной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
