Диссертация (1174354), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Суть её составляет оперативныйприём, который зависит от выявленной патологии. В то же время желаемыйрезультат может быть достигнут только при условии оптимального выполнениякаждого из этапов. Это положение тем более справедливо по отношению коткрытым манипуляциям на магистральных венах забрюшинного пространства.Оперативныйдоступвзначительноймереопределяетрезультатхирургического вмешательства.
Он облегчает или затрудняет обзор и действияхирурга.успешногоОптимальныйдоступоперативноговыступаетвмешательствазалогомималотравматичногоминимальногоиколичестваинтраоперационных и послеоперационных осложнений.Первоначально больным с осложнениями имплантации КФ выполняливерхне-срединную лапаротомию. Преимущества такого доступа известны.
Ондаёт возможность относительно быстро и свободно подойти почти к любомуоргану, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки, его легкои быстро можно продлить, вплоть до лонного сочленения. Однако верхнесрединная лапаротомия не обеспечивает адекватную визуализацию и свободудействий в области супраренального отдела НПВ.
Относительным недостаткомсрединной лапаротомии считают вероятность образования послеоперационнойгрыжи, так как линия швов испытывает сильное натяжение. На сегодняшнийдень мы полагаем, что срединную лапаротомию целесообразно использоватьтолько в случаях выполнения симультанного оперативного вмешательства инеобходимости проведения ревизии всей брюшинной полости.Забрюшинный доступ более сложен, занимает заметное количество времении его преимущества в визуализации нижней полой и почечных вен не очевидны.Оптимальным для полноценной визуализации области почечно-кавальныхсоустий, инфраренального, супраренального отделов НПВ и выполнения81операции удаления КФ мы в настоящее время считаем правостороннийподреберный доступ с дополнительным рассечением влагалища левой прямоймышцы живота.
В последние годы все операции удаления КФ выполнялись намиподобным доступом.Виды оперативных доступов представлены в таблице 4.2.Таблица 4.2Виды оперативных доступов (n=37)Оперативный доступКоличество операцийn (%)Правосторонний подреберный доступ29 (78,4)Срединная лапаротомия5 (13,5)Правосторонний внебрюшинный доступ1 (2,7)J-образный доступ в правом подреберье1 (2,7)Эпигастральный (с иссечениеммечевидного отростка) доступ к правомужелудочку + правостороннийподреберный доступ)1 (2,7)В одном случае использовали J-образный доступ в правом подреберье.Выбор данного доступа был обусловлен тем, что произошла миграция КФ впечёночный сегмент НПВ и для адекватной визуализации сосуда предполагаливыполнение мобилизации печени.Клинический пример №1Больная О., 24 лет, поступила в клинику 17.12.2012 г.
В августе 2011 г. в городскойбольнице г. Симферополь по поводу флотирующего тромба общей подвздошной вены слева, нафоне беременности сроком 13 недель был имплантирован КФ «Осот» в супраренальный отделНПВ. Беременность была прервана. В последующем женщину стали беспокоить боли в правойпоясничной области. В связи с этим больная в июле 2012 г. обратилась в нашу клинику и былагоспитализирована. На момент поступления пациентка прекратила приём Варфарина иполучала Эноксапарин в дозировке 60 мг×1 раз в сутки подкожно.Больной была выполнена МСКТ и установлено, что обойма КФ визуализируется внепросвета НПВ и прилегает к задней поверхности воротной вены.
Средняя часть КФ находитсяв просвете НПВ, а его «ножки» – частично в паренхиме VII-го сегмента печени, пенетрируют в82правую ножку диафрагмы, прилегают к правому куполу диафрагмы, к правой собственнойпечёночной вене, латеральному краю аорты справа и проникают в превертебральноепространство (рис. 4.1).Рис. 4.1. Кава-фильтр «Осот» (указан стрелкой) визуализируется в проекциивнутрипечёночного отдела нижней полой вены, частично вне её просвета.Компьютерная томограмма, прямая проекция.19.12.12 г.
больная оперирована. В правом подреберье выполнена лапаротомияJобразным доступом. Мобилизована правая доля печени до нижней полой вены. Установлено,что несколько выше устья правой надпочечниковой вены определяется одна из «ножек» КФ,которая пенетрирует в правую ножку диафрагмы.
После мобилизации нижне-заднего краяпечени обнаружена обойма фильтра, которая находится в рубцовых тканях вне стенок НПВ. Изрубцовых тканей острым путем выделена верхушка обоймы фильтра. При тракции её вдистальном направлении фильтр удален (рис. 4.2). Кровотечения не отмечено, в связи с чем отрасширения объёма вмешательства решено было воздержаться. Через контрапертуру вподпечёночное пространство установлен дренаж.Течение послеоперационного периода без особенностей. Проводилась антикоагулянтнаятерапия низкомолекулярным гепарином. На 5-е сутки послеоперационного периода больнаяпереведена на приём Варфарина.83Рис.
4.2. Удаление кава-фильтра «Осот» (указан стрелкой) из печёночногосегмента нижней полой вены. Этап операции. Интраоперационное фото.Использование J-образного доступа позволило адекватно мобилизоватьпечень и в рубцовых тканях забрюшинного пространства обнаружить обойму КФ,располагающуюся вне просвета печёночного отдела НПВ. Подобная локализацияКФ стала результатом разрушения стенки полой вены фильтрующим устройствоми пенетрации его в забрюшинное пространство и ткань печени. Флеботомию НПВв данном случае не выполняли, соответственно, необходимости в пережатиипочечных вен не было.Оперативный приём, основной этап операции, зависел от выявленногоосложнения имплантации КФ.4.2.1.
Эмболоопасный тромб нижней полой вены на краниальнойповерхности кава-фильтраПоказанием к открытому вмешательству на НПВ у 8 больных (21,6%)послужилоформированиефлотирующеготромбанадфильтромиегораспространение на ренальный и супраренальный отделы НПВ. В такой ситуацииналичие КФ не могло предотвратить ТЭЛА, а, напротив,инородное тело,окутанное тромботическими массами, способствовало венозному стазу и84прогрессированиютромбоза.Возможнаялёгочнаяэмболиясвысокойвероятностью могла быть массивной, поскольку наблюдаемые эмболоопасныетромбы имели линейные размеры до 10 см и диаметр до 2 см.Причиной развития тромбоза у 7 из 8 наших пациентов явился низкийуровень имплантации КФ, от 1,0 до 5,0 см дистальнее впадения правой почечнойвены в НПВ (рис.
4.3).Рис. 4.3. Флотирующий тромб нижней полой вены (указан стрелкой), исходящийиз тромбированного кава-фильтра «Песочные часы», имплантированногодистальнее почечных вен. Ретроградная нижняя кавограмма, прямая проекция.Присутствиефильтрующегометаллическогоустройствалюбойконструкции в магистральной вене превращает ламинарный кровоток втурбулентный, однако тромбообразование на краниальной его поверхности неявляется неизбежным, даже у больных с эмболией в КФ либо его тромбозом.Очевидно, что возникновение этого осложнения должно быть обусловленосочетанием дополнительных негативных факторов как общего, так и местногохарактера.
Ими могут выступать наличие врождённого или приобретённоготромбофилическогосостояния,неадекватнаяантикоагулянтнаятерапия,имплантация КФ не тот час под почечными венами, мощный смыв крови изкоторых препятствует тромбообразованию на фильтре, а существенно дистальнее,с формированием «слепого мешка».85Оперативное вмешательство больным выполняли следующим образом.После послойного вскрытия брюшной полости выполняли мобилизацию 12перстной кишки по Кохеру. Выделяли супраренальный и инфраренальный отделыНПВ, почечные вены. Визуально и путём осторожной пальпации определялилокализацию фильтра и проксимальную границу тромба.Далее накладывалитурникеты (не перекрывая просвет сосудов) на инфраренальный отдел дистальнееи проксимальнее фильтра, турникеты на почечные вены и турникет насупраренальный отдел, выше флотирующей верхушки тромба.
Выделение стенкиНПВ и почечных вен, как правило, сопровождалось техническими трудностямииз-за рубцовых изменений окружающих тканей, обусловленных наличиеминородного тела, особенно выраженных у больных с пенетрацией стенки сосуда«ножками» фильтра.Далее перекрывали турникетами просвет почечных вен, супраренальныйотдел полой вены проксимальнее флотирующего тромба.
Между двумятурникетами в инфраренальном отделе производили продольную флеботомию,после чего удаляли окончатым зажимом флотирующую верхушку тромба ирасполагавшийсянижеустьевтромботическимимассами.Затемпочечныхудаляливенфильтр,тромботическиеокружённыймассыизинфраренального отдела НПВ, освобождая участок сосуда для выполненияпликации. Паллиативнойтромбэктомии из дистальных отделов вены назначительном протяжении препятствовало плотное спаяние тромбов с интимой.После ушивания флеботомии непрерывным швом выполняли пликациюНПВ механическим швом тот час дистальнее устьев почечных вен (рис. 4.4 – 4.7).Для этого использовали аппарат «Ушиватель Культи Бронха» (УКБ-40 или УКБ60), скобки в котором расположены параллельно длиннику сосуда, заряженныйчерез 2 скобки.86Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
