Диссертация (1174354), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Уточнитьположение и состояние фильтрующего устройства, проходимость НПВ позволяетретроградная илиокавография.Диагностировать нарушения кровотока в лёгочном артериальном русле,состояние гемодинамики правых отделов сердца позволяют эхокардиография,сцинтиграфиялёгких,постэмболическойангиопульмонография.лёгочной гипертензииВыявлениехроническойможет принципиально изменитьлечебную тактику.Гастродуоденоскопияподтверждаетлибоисключаетподозрениенапенетрацию «ножек» КФ в двенадцатиперстную кишку.Современные высокоинформативные методы исследования в настоящеевремя позволяют своевременно диагностировать любые осложнения имплантацииКФ. Тем не менее, приоритет остаётся за правильной оценкой клиническойсимптоматики, включением в перечень патологических состояний, требующихпроведения дифференциального диагноза, поздних осложнений имплантации КФи определением направления диагностического поиска.Конечно,далеконекаждаяклиникарасполагаетширокимидиагностическими возможностями.
Предложенные алгоритмы позволяют, на нашвзгляд, при необходимости заменить высокотехнологичные методы исследованияболее доступными, ставшими рутинными, последовательность выполнениякоторых зависит от состояния больного и ургентности имеющейся клиническойситуации.74Глава 4ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ УБОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА4.1. Определение показаний для открытых операцийВ ходе нашей работе особое внимание было уделено определениюпоказаний к открытым операциям, выбору хирургической тактики и объёмаоперативного вмешательства.
Решение о выполнении открытого оперативноговмешательствапринималипослепроведениятщательногоклиническогообследования, оценки общего состояния больного, всестороннего анализарезультатов инструментальных методов исследования и только при условиипринципиальнойневозможности или реализованной безуспешной попыткиустранить выявленное осложнение имплантации эндоваскулярными методами.Показаниями к открытым оперативным вмешательствам у больных спозднимиосложнениямиимплантацииКФнаоснованиисобственныхнаблюдений и литературных данных мы считаем следующие:1.
Эмболоопасный (флотирующий) тромб НПВ, сформировавшийся накраниальной поверхности тромбированного фильтрующего устройства.2.Пенетрация элементов конструкции КФ в окружающие органы синфицированным содержимым (кишка, желчные протоки, мочевыводящие пути).3. Разрушение КФ и миграция его фрагментов в правые отделы сердца.4. Пенетрация элементов конструкции КФ в окружающие структуры безинфицированного содержимого (поясничные мышцы, позвонки, притоки НПВ,паракавальную клетчатку), сопровождающаяся в отсутствии иной органическойпатологии стойкой клинической симптоматикой, негативно влияющей накачество жизни.5.
Пенетрация «ножек» КФ в стенку аорты.6.Некорректная позиция КФ (изначальная либо в результате егодислокации), создающая угрозу витальных осложнений.757.Неудача попыток эндоваскулярного удаления съёмной модели КФ,позиция которого создаёт угрозу витальных осложнений.8.пациентовНеудача попыток эндоваскулярного удаления съёмной модели КФ умолодоговозраста,сопровождающаясязначительнымпсихологическим дискомфортом и снижением качества жизни.Данные показания мы считаем основанием для выполнения оперативноговмешательства в срочном порядке.В литературе описаны консервативного лечения больных с пенетрацией«ножек» КФ в просвет кишки [70, 132], однако такая тактика, на наш взгляд,приемлема лишь у больных с декомпенсированной сопутствующей патологией,высокимоперационнымрискомлибораспространённымонкологическомпроцессом.
Пункционный по своей сути канал, сообщающий просвет кишки сполой веной и обтурированный лишь тонкой металлической структурой, в любоймомент может вследствие активной перистальтики кишечника, изменениявенозного давления и дилатации стенки сосуда утратить герметичность, чтоприведёт, в зависимости от направления движения содержимого по данномуканалу, к геморрагическим либо септическим осложнениям.Пенетрация «ножек» КФ в аорту, кроме кровотечения, способна вызватьформирование в ней пристеночного тромба с возможной эмболизациейдистального русла большого круга кровообращения.Но даже если пенетрация элементов фильтрующего устройства вокружающие НПВ ткани не сопровождается его инфицированием, всегдасохраняется опасность кровотечения из дефекта стенки сосуда, особенно еслибольнойпродолжаетприниматьантикоагулянтылибоимеетнарушениясвёртывающей компоненты системы гемостаза.Основанием для экстренного оперативного лечения путём прямоговмешательства на НПВ может выступать:1.Пенетрация «ножек» КФ в стенку НПВ, аорты или их притоков,сопровождающаяся развитием внутрибрюшного кровотечения либо кровотеченияв забрюшинное пространство с формированием напряжённой гематомы.762.Пенетрация «ножек» КФ в стенку 12-перстной кишки с развитиемрецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения.3.
Эмболоопасный тромб на краниальной поверхности КФ у больного смассивной ТЭЛА.4.Пенетрация «ножек» КФ в стенку тонкой кишки или её брыжейки,сопровождающаясяспаечнымпроцессомсразвитиемостройкишечнойнепроходимости.В экстренном порядке оперировали двух больных: пациента с рецидивнымжелудочно-кишечным кровотечением, обусловленным пенетрацией «ножек» КФв 12-перстную кишки и женщину с обширной забрюшинной гематомой ипродолжающимся кровотечением из дефектов стенки полой вены.
Остальныеоперации были выполнены в срочном порядке. На наш взгляд, в перспективевозможно увеличение количества клинических ситуаций, требующих экстренногооперативного вмешательства, поскольку число больных с длительным анамнезомнахождения КФ в полой вене будет увеличиваться.Наличие продолжающегося кровотечения или сохраняющейся кишечнойнепроходимости служит показаниями к экстренной операции у любой категориибольных, хотя риск её, несмотря на все достижения современной реаниматологии,безусловно, значительно увеличивается.В случаях отсутствия ургентной ситуации и витальных дисфункцийнеобходимыми условиями применения обозначенных показаний для открытогоудаления КФ мы считаем: молодой возраст, отсутствие тяжёлой сопутствующейпатологии, ожидаемая значительная продолжительность жизни.Особоговниманиядетерминированными(лейденскаямутация,заслуживаюттромбофилическимидефицитпациентысостояниямиантитромбина,сгенетическивысокогопротеиновСрискаиS,антифосфолипидный синдром).
Имплантация КФ таким больным в молодомвозрасте, а именно тогда тромбофилия обычно и манифестирует, создаётбольному и его лечащим врачам наибольшее количество проблем. Установкафильтрующего устройства, решая сиюминутные проблемы предотвращения77ТЭЛА, фактически обрекает пациента на будущие осложнения, и тромбоз КФ несамое опасное из них.
В то же время попытка открытого удаления фильтра утакого больного, в свою очередь, несёт очень высокий риск послеоперационныхвенозных тромбоэмболических осложнений. Однозначного варианта тактическихрешений при развитии первичного тромбоза у такого рода пациентов, повидимому, нет, однако аргументы за длительную антикоагулянтную терапию безимплантации КФ значительно более весомые.Противопоказаниями к открытому удалению фильтрующих устройств, понашему мнению, выступают следующие:1.Злокачественное новообразование, не подлежащее радикальномулечению.2. Декомпенсация сопутствующего хронического заболевания.3.
Эмболоопасный тромб в периферическом русле бассейна НПВ.4. Второй и третий триместры беременности (незрелый плод).У большинства наших пациентов мы наблюдали сочетание различныхосложнений имплантации КФ (таблица 3.2). Непосредственная и потенциальнаяопасность каждого из них различна, поэтому решение об открытой операции наНПВ принимали, интегрально оценивая риски, обусловленные как имеющимисяосложнениями имплантированного фильтрующего устройства,так и самимхирургическим вмешательством.
Безусловно, в отсутствии ургентных показаний,значительное влияние на принятие решения имели клиническая симптоматика,мотивацияипсихологическийобъясняливозможныенастройперспективыбольного,сложившейсякоторомувсестороннеситуации.Осложненияимплантации, ставшие ведущим показанием к открытому вмешательству на НПВ,представлены в таблице 4.1.78Таблица 4.1Осложнения имплантации кава-фильтра, ставшие ведущим показанием коткрытому вмешательству на нижней полой вене (n=37)Количествонаблюденийn (%)ОсложнениеНекорректная позиция КФ, создающая угрозувитальных осложнений11 (29,8)Эмболоопасный (флотирующий) тромб НПВ накраниальной поверхности КФ8 (21,6)Пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВв паракавальные ткани4 (10,8)Пенетрация «ножек» КФ в 12-перстную кишку4 (10,8)Разрушение КФ и миграция его фрагментов*3 (8,1)Пенетрация «ножек» КФ в стенку аорты1 (2,7)Пенетрация КФ в ткань печени1 (2,7)Напряжённая забрюшинная гематома,обусловленная пенетрацией «ножек» КФ1 (2,7)Неудачная попытка эндоваскулярного удалениясъёмной модели КФ вследствие его фиксации кэндотелию4 (10,8)Всего37 (100)* – в одном наблюдении фрагмент КФ мигрировал в правый желудочек.Вкачественаиболеераспространённыхпоказанийклапаротомиивыступали некорректная позиция КФ (выраженная ангуляция, деформация,смещение в устья притоков НПВ) и флотирующие тромбы на краниальнойповерхности фильтрующего устройства.
Пенетрацию «ножек» за пределы НПВмы рассматривали в качестве показаний к операции при наличии признаков их79проникновения в окружающие органы, клинической симптоматики, снижающейкачество жизни, значительной длине (более 1 см) «ножек» за пределами полойвены.Неудачная попытка эндоваскулярного удаления КФ стала ведущимпоказанием к операции у 4 больных (10,8%) в возрасте от 18 до 34 лет. Молодойвозраст пациентов, их психоэмоциональный дискомфорт, снижающий качествожизни, настойчивое желание избавиться от инородного тела и отсутствиепризнаков тромбоза в системе НПВ мы сочли достаточными аргументами впользуоткрытойоперации.Крометого,уоднойженщиныКФбылимплантирован в супраренальную позицию.
Во всех наблюдениях это был фильтрOptЕase, элементы которого соприкасаются со стенкой полой вены под давлениеми на значительном протяжении, что способствует быстрой пролиферациинеоинтимы и плотной фиксации устройства к венозной стенке.4.2. Методика выполнения оперативных вмешательств в различныхклинических ситуацияхОткрытые оперативные вмешательства у больных с осложнениямиимплантациимагистральныхКФпредполагаютвенах,достаточночто создаётсложныепредпосылкидляманипуляциинаинтраоперационнойкровопотери. Эта проблема тем более актуальна, поскольку около трети больныхпри поступлении в нашу клинику продолжали принимать Варфарин, для которогохарактерен продолжительный период действия. Выполнение операции на фонеприёма препарата может привести к неконтролируемому кровотечению. С другойстороны, простая отмена антикоагулянтов способна привести к развитиювенозных тромбоэмболических осложнений.
Мы поступали следующим образом:отменяли антивитамин К и, контролируя МНО, ждали снижения показателя ниже1,5. Затем назначали низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе,рекомендуемойпроизводителемпослеоперационныхдляпациентовгруппывенозных тромбоэмболическихинъекцию выполняли в 21 час накануне операции.высокогоосложнений.рискаКрайнюю80Больным, уже прекратившим приём антикоагулянтов, в предоперационномпериоде аналогично назначали низкомолекулярный гепарин в профилактическойдозировке.Каждая операция включает в себя следующие этапы: оперативный доступ,оперативный приём и завершение операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
