Диссертация (1174354)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования "Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНа правах рукописиИВАНОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙИМПЛАНТАЦИИ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ КАВА-ФИЛЬТРОВ14.01.17 – хирургияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор В.В.АндрияшкинМосква – 2018 год2ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ………………………………………………………………...
2СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………….................................................. 4ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………................. 5ГЛАВА 1. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИМПЛАНТАЦИИПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ КАВА-ФИЛЬТРОВ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………………….. 15ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………… 352.1. Клинические наблюдения………………………………………………... 352.2. Методы исследования……………………………………………………. 42ГЛАВА 3.
ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРОВ…………………………………….503.1. Клиническая симптоматика……………………………………………… 513.2. Возможности инструментальных методов обследования……………... 553.2.1. Подтверждение наличия осложнения, обусловленногоимплантацией кава-фильтра…………………………………………… 563.2.2. Определение вида осложнения…….……………………………. 593.2.3. Оценка риска витальных дисфункций………………………….. 663.2.4.
Визуализация периферического венозного русла……………... 693.3. Диагностический алгоритм……………………………............................ 70ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИЖНЕЙПОЛОЙ ВЕНЕ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИИМПЛАНТАЦИИ КАВА-75ФИЛЬТРОВ...........................................................4.1. Определение показаний для открытых операций ……………………...
754.2. Методика выполнения оперативных вмешательств в различныхклинических ситуациях………………………………………………………. 8034.2.1. Эмболоопасный тромб нижней полой вены на краниальнойповерхности кава-фильтра……………………………………………... 854.2.2. Пенетрация «ножек» кава-фильтра за пределы нижней полойвены и в окружающие органы…………………………………………. 924.2.3. Некорректная позиция кава-фильтра, создающая угрозувитальных осложнений………………………………………………… 974.2.4. Неудача попыток эндоваскулярного удаления кава-фильтра… 1014.3.
Результаты оперативного лечения………………………………………. 111ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….. 120ВЫВОДЫ………………………………………………………………............ 132ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………................ 134СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1364СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВТЭО – венозные тромбоэмболические осложненияКФ – кава-фильтрМНО – международное нормализованное отношениеМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНПВ – нижняя полая венаРИКГ – ретроградная илиокавографияТГВ – тромбоз глубоких венТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерийУЗАС – ультразвуковое ангиосканированиеУЗИ – ультразвуковое исследование5ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПроблематромбоэмболиилёгочныхартерий(ТЭЛА),всвязисозначительной частотой летальных исходов, остаётся в числе наиболее актуальныхдля современной клинической медицины.
Ежегодное число фатальных лёгочныхэмболий в Российской Федерации, странах Западной Европы, Северной Америкиисчисляется десятками тысяч, достигая в США, по оценочным данным, до240.000 летальных исходов [18, 44, 54, 98, 129, 133]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ),осложнением которого она является, отягощает течение самых разнообразныхзаболеваний и состояний. Наибольшую опасность в качестве источника лёгочнойэмболии представляют флотирующие тромбы илиокавального сегмента [4, 21, 22,167, 184]. Среди методов хирургической профилактики ТЭЛА наибольшеераспространении получила имплантация кава-фильтров (КФ) в инфраренальный,тотчас дистальнее почечных вен, отдел нижней полой вены (НПВ).
Чрескожныйвнутривенный характер процедуры имплантации КФ, выполняемой под местнойанестезией, её малая травматичность, переносимость практически любойкатегорией больных, высокая эффективность предупреждения лёгочной эмболии,быстрая активизация пациентов привели к широкой популяризации метода [5, 9,16, 22, 28, 67, 88, 158, 166].
Наряду с этим, распространение получилапрофилактическая имплантация КФ госпитальным больным с высоким рискомвенозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [32].Технические ошибки самой процедуры, так называемые ранние осложнения(имплантация КФ в тромб, некорректная позиция устройства, неполное раскрытиефильтра и др.) обычно успешно преодолевались по мере накопления опытарентгенангиохирургами. В результате уже в конце прошлого века в экономическиразвитых странах число ежегодно имплантируемых фильтрующих устройствисчислялось десятками тысяч [158, 173].Однако,несмотрянаочевидныедостоинстваэндоваскулярнойпрофилактики ТЭЛА, анализ отдалённых результатов показал значительную6частотупозднихосложнений,увеличивающуюсяпомередлительностинахождения инородного тела в просвете тонкостенного, легко ранимого сосуда.Доминирующую роль среди них занимает формирование хронической окклюзииНПВ и развитие хронической венозной недостаточности обеих нижнихконечностей [53, 133, 139].
Наряду с этим многолетние клинические наблюденияпоказали, что возможны и жизнеугрожающие осложнения имплантации: тромбозКФ и тромбоэмболия лёгочных артерий, дистальная и проксимальная дислокацияфильтрующего устройства, включая миграцию его в правые отделы сердца,проникновение элементов конструкции фильтра за пределы стенок полой вены сповреждением её крупных притоков, кишечника, аорты, мочеточника, почечнойлоханки,поясничныхмышципозвонков,сразвитиемкровотечений,забрюшинных гематом, кишечной непроходимости, нарушений пассажа мочи,пояснично-крестцового корешкового синдрома и других осложнений [42, 48, 53,91, 102, 109, 113, 140, 154, 185].Как и любое механическое устройство, при любом качестве используемыхметаллов и сплавов, КФ способен со временем разрушаться и его фрагменты самистановятсяпричинойэмболизацииправыхотделов сердцаи лёгочногоартериального русла, что может осложняться перфорацией миокардаитампонадой сердца [92, 128, 131, 136, 145, 162, 181].
С определённого временипосле имплантации недостатки КФ начинают доминировать над их лечебнойролью и вероятность осложнений с каждым годом увеличивается [130, 185].Создание съёмных моделей фильтрующих устройств упростило коррекциюнепосредственных осложнений имплантации, выявляемых обычно уже в ходеманипуляции,нонезначительноуменьшилодолюосложнений,манифестирующих в посттромботическом периоде.
Эндоваскулярное удалениеимплантированногоустройства,артериального русла миновала,когдаопасностьэмболизациилёгочногоказалось бы, должно предотвратить развитиеосложнений, характерных для постоянных КФ, однако реализовать такуювозможность удаётся не всегда. Эмболия в кава-фильтр, тромбоз фильтрующегоустройства, флотирующий тромб в дистальном русле служат противопоказаниями7для выполнения этой манипуляции.
Но и в тех случаях, когда противопоказанийдля эндоваскулярного удаления фильтра нет, данное вмешательство не всегдазаканчивается успешно. Наиболее часто неудачуобусловливает быстраяфиксация элементов фильтра неоинтимой в зоне контакта с эндотелием. Широкоевнедрение съёмных моделей КФ не решило радикально проблему позднихосложнений, поскольку до 80% и более подобных устройств переходят в разрядпостоянных [9, 10, 13, 22, 69, 74, 114].В большинстве наблюдений подобная ситуация не критична, фильтрсъёмной модели становится для больного постоянным, а пациент получаетрекомендации пожизненного приёма антикоагулянтов. Однако в последующемстановятся реальными те же поздние осложнения имплантации, что и прииспользованиипостоянныхКФ,непосредственнолибопотенциальноугрожающие жизни больного (эмболоопасный тромб на краниальной поверхностифильтра, повреждение соседних органов, формирование забрюшинных гематом идр.).Клиническая манифестация осложнений у таких больных разнообразна, чтосоздаёт предпосылки для ошибочного диагноза.
Больные могут поступать не вспециализированныесосудистые,авобщехирургические,урологические,неврологические и другие стационары, поскольку длительный период времени,прошедший после имплантации КФ, препятствует формированию логическойсвязи между данным фактом анамнеза и имеющейся клинической симптоматикой.В отдельных, весьма редких случаях, успешное лечение таких больныхвозможно в результате выполнения сложных и нетипичных эндоваскулярныхвмешательства [78, 91, 135, 147, 168]. Описан единичный случай полностьюлапароскопического удаления КФ [43].
У больных с тяжёлым коморбиднымстатусом оптимальным выбором может быть консервативное лечение [70, 86, 138,159].Но в большинстве случаев поздние жизнеугрожающие осложненияимплантации КФ эффективно можно устранить только в ходе открытого,чрезбрюшинногохирургического вмешательства.Сообщенияо подобных8операциях опубликованы, однако личный опыт авторов представлен, как правило,единичными наблюдениями [38, 61, 73, 74, 90, 141], а подавляющая частьпрактикующих врачей и вовсе считает их бесперспективными либо крайнеопасными.Врезультатепреобладаюттерапевтическиеметодылеченияосложнений, что не всегда позволяет добиться благоприятного исхода.С увеличением абсолютного числа пациентов с имплантированным КФ, аих только в Российской Федерации уже сейчас десятки тысяч, сроков от моментаимплантации, закономерно растёт абсолютное число больных с осложнениямипосттромботическогоустройства.периода,Формированиесвязаннымитехилисиныхналичиемфильтрующегонежелательныхпоследствий,обусловленных нахождением металлического инородного тела в просвете НПВ, убольшинства из них, по-видимому, лишь вопрос времени.Приэтом,несмотрянаочевиднуюактуальностьпроблемы,нетисследований, анализирующих клиническую симптоматику даже наиболееопасныхпозднихпредшествующуюосложненийвозможномуимплантацииразвитиюпротивоэмболическихкритическихКФ,состояний.Насегодняшний день нет рекомендаций по лечебно-диагностической тактике.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
