Диссертация (1174354), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В связи с этим припоступлениибольногоснеяснойклиническойкартинойипроведениидифференциального диагноза рекомендуют учитывать в качестве этиологическогофактора патологического процесса наличие инородного тела в НПВ, с возможнойего пенетрацией в окружающие органы, фрагментацией, миграцией отломков идаже перфорацией миокарда [13, 82, 109, 131].В ходе выполнения лапаротомии врачам хирургических специальностейследует помнить о большой частоте бессимптомных пенетраций «ножками» КФ33стенки НПВ во избежание повреждения органов брюшной полости при её ревизиии собственных рук [111].В настоящее время существует согласованное мнение авторов авторитетныхклинических рекомендаций, согласно которому для многих пациентов спреходящими факторами риска лёгочной тромбоэмболии, особенно молодоговозраста, перенёсших имплантацию КФ, в последующем целесообразно егоудаление [18, 28, 32, 96, 120]. К сожалению, это не всегда возможно произвести спомощьюмалоинвазивныхэндоваскулярныхметодикдажетеоретически,поскольку не все используемые модели КФ являются съёмными.Препятствуют удалению съёмных моделей фильтра его тромбоз, тем более– распространение тромбоза на супраренальный отдел НПВ.
Между тем, чёткогоалгоритмалеченияпациентовстромбозами,распространяющимисяпроксимальнее КФ, не выработано. В подавляющем числе случаев сегодняшняятактика ведения таких пациентов предполагает пассивное наблюдение либоиспользования терапевтических методов.Рубцовый процесс в зоне имплантации фильтра, развитие неоинтимыспособствуют плотной фиксации элементов фильтра к стенке полой вены.
Отпопыток эндоваскулярного удаления КФ воздерживаются в случаях обнаруженияпоздних осложнений имплантации. Хирургическая интервенция в большинствеслучаев «откладывается» до развития фатальных осложнений и носит непревентивный, а, по факту, синдромальный характер [74, 91, 93].Сообщения о хирургическом лечении больных с жизнеугрожающимипоздними осложнениями имплантации КФ носят разрозненный характер, а опытавторов ограничен единичными наблюдениями. Наибольшее число собственныхвыполненных прямых хирургических вмешательств при поздних осложненияхимплантацииКФ,изпредставленныхнашимизарубежнымиколлегамисообщений, не превышает шести [55, 141].
Лечебно-диагностическая тактика ипрактические рекомендации клиницистов часто противоречивы.Таким образом, в настоящее время отсутствует основанный на значимомчисле собственных наблюдений и подтверждённый клинической практикой34лечебно-диагностический алгоритм. Не определены показания к открытымвмешательствам на НПВ у больных с уже развившимися в отдалённомпосттромботическом периоде витальными осложнениями имплантации КФ илиреальной угрозе их развития. Не отработана техника удаления фильтрующихустройств в условиях их дислокации, плотной фиксации неоинтимой, рубцовымитканями, фрагментации, пенетрации в окружающие органы.
Не определёноптимальный объём оперативного вмешательства в типичных клиническихситуациях и при различной активности тромботического процесса.Отсутствие анализа опыта лечения таких больных затрудняет выработкунадёжного алгоритма диагностики и эффективного лечения данной группыпациентов, который уже сейчас является необходимым как сосудистым, так иобщим хирургам, и его актуальность с каждым годом будет только возрастать.35Глава 2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ИМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯДанная работа основана на анализе клинических наблюдений, накопленныхс 1990 по 2016 годы на кафедре факультетской хирургии №1 лечебногофакультетаФГБОУВО«Российскийнациональныйисследовательскиймедицинский университет им.
Н.И. Пирогова» Минздрава России (зав. кафедрой– чл.-корр. РАН, профессор А.В. Сажин) на базе Городской клиническойбольницы №1 им. Н.И. Пирогова города Москвы (главный врач – А.В. Свет).2.1. Клинические наблюденияВ настоящее ретроспективное и проспективное исследование включены 37больных, которым по поводу осложнений имплантации КФ различных моделей,выявленных в отдалённом постимплантационном периоде и представляющимреальную угрозу жизни и здоровью пациентов, были выполнены оперативныевмешательства.Коткрытойчрезбрюшиннойхирургическойкоррекциянежелательных последствий имплантации прибегали в случае техническойневозможности выполнения или неэффективности эндоваскулярных методов либопри наличии ургентных показаний.Большинству пациентов, обратившихся в нашу клинику, первоначальноеэндоваскулярноевмешательствобыловыполненовдругихлечебныхучреждениях страны.
На момент выписки из стационара состояние всех больныхбыло расценено как удовлетворительное, а позиция КФ по данным контрольнойкавографии – как корректная.Ежегодное количество открытых операций по поводу поздних осложненийимплантации КФ, единичных в начале исследования, в целом имело тенденцию кувеличению (таблица 2.1).
Обусловлено это, наряду с возросшей по меренакопления опыта хирургической активностью, в первую очередь, увеличениемабсолютного числа больных, живущих с имплантированными КФ длительный36период времени и, соответственно, с осложнениями, обусловленными наличиеминородного тела в магистральной вене.Таблица 2.1Количество открытых операций, выполненных по поводу осложненийимплантации кава-фильтров (n=37)Год19901991199320012004200820092010201120122013201420152016Количествоопераций11312181443242Возраст оперированных больных варьировал от 18 до 62 лет (средний возраст– 37,3 лет, медиана – 35 лет). Гендерное соотношение было равновесным (таблица2.2).Таблица 2.2Распределение больных по полу и возрасту (n=37)Возраст (лет)20-2930-3940-49Пол< 20≥ 50Всего(%)Женщины1644419 (51,4)Мужчины0456318 (48,6)Всего n (%)1 (2,7)10 (27)9 (24,4)10 (27)7(18,9)37 (100)Данные, приведённые в таблице 2.2, демонстрируют, что 81,8% пациентов,обратившихся за медицинской помощью, были моложе 50 лет и относились квозрастной группе с наиболее высокой социальной и трудовой активностью.СрокотмоментаимплантацииКФдооткрытогохирургическоговмешательства значительно варьировал и составлял от 18 суток до 30 лет(средний период – 31,2 мес., медиана – 11 мес.).
Распределение больных подлительности нахождения фильтрующего устройства в просвете НПВ допоступления в клинику представлено в таблице 2.3.37Таблица 2.3Распределение больных по времени от имплантации КФ (n=37)Время отимплантацииКФ (месяцы)<22-67-1213-2425-3637-60>61Количествобольных n (%)7(18,9)8(21,6)9(24,4)6(16,2)2(5,4)1(2,7)4(10,8)ПоказаниемэмболоопасногокимплантациитромбаКФуилиокавальноговсехбольныхсегментабылоналичиеразличногогенеза,верифицированного инструментальными методами и угрожающего развитиемлибо рецидивом массивной ТЭЛА (таблица 2.4).Таблица 2.4Причины формирования первичного эмболоопасного тромба, явившегосяпоказанием к имплантации КФ (n=37)Причина первичного тромбоза глубоких венТравмаОперацияБеременность и родыПриём гормональных препаратовНовообразованиеПричина не установленаВсегоКоличество больныхn (%)6 (16,2)5 (13,5)3 (8,1)4 (10,8)1 (2,7)18 (48,7)37 (100)Тромбоз на фоне гормональной терапии, в основном, был связан сприменением оральных контрацептивов (срок приёма более 6 месяцев).
В одномнашем наблюдении, у пациента с гломерулонефритом и бронхиальной астмой,ТГВ нижних конечностей, потребовавший хирургической профилактики ТЭЛА,развился на фоне приёма высоких доз глюкокортикостероидов.38У 4-х больных в анамнезе, при первичном обращении по поводу венозноготромбоза, была тромбоэмболия ветвей долевых и/или сегментарных ветвейлёгочных артерий. Индекс Миллера не превышал 16 баллов, в связи с чемпациентам проводили антикоагулянтную терапию.Включённые в исследование больные перенесли ранее имплантацию КФразличных моделей. По причине значительного периода времени, прошедшего смомента вмешательства, на основании анамнестических данных и даже сведений,представленных в медицинской документации, не всегда удавалось тип выяснитьфильтрующего устройства (съёмное или постоянное) и его модель, что требовалоинструментальной верификации.
В результате в ходе обследования в нашейклинике мы наблюдали случаи расхождения исходной и полученной информации.Тип установленного КФ изначально определял или ограничивал выборвариантовтактическихимплантации.действийУстановкасъёмныхвлечениимоделейпациентаКФсосложнениемрасширяетвозможностикоррекции как ближайших, так и отдалённых осложнений имплантации, Однако у11пациентов,невзираянамолодойвозрастиустранимыефакторытромбообразования, в связи с отсутствием съёмных моделей КФ, в ходепервичного эндоваскулярного вмешательства были имплантированы постоянные(несъёмные) модификация фильтрующих устройств.В одном наблюдении, у пациентки, перенёсшей ранее имплантацию КФ,ещё до поступления в нашу клинику, в областной больнице была выполненаретрограднаякавография.основываясьнаРентгенангиохирургианамнестическихданных,изначальновыполнениепредполагали,нетолькодиагностического, но и лечебного этапа с целью удаления фильтрующегоустройства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
