Диссертация (1174354), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Задержку начала сканированияустанавливали автоматически по программе «Bolus tracking» (программаавтоматического распознавания плотности контраста) с установкой триггера налёгочном стволе (150 едН) и НПВ. Сканирование начинали на 6-й секунде отдостижения порогового значения плотности крови.
Исследование проводили вположении пациента на спине, сканирование происходило в кранио-каудальномнаправлении с задержкой дыхания, которая в среднем составляла 5 секунд.Сканирование выполняли с алгоритмом реконструкции «Soft» для брюшнойполости и алгоритмами «Lung», «Soft» для грудной кдетки.Техническиепараметры сканирования: коллимация – 40×0,625, толщина слоя – 0,9 мм, питч –1,25, напряжение – 120 кВт, экспозиция – 120 mAs.Общая продолжительность каждого исследования с момента укладкипациента на стол в среднем составляла 5 минут.Анализ изображения проводили на рабочей станции Philips BrillianceWorkspace (Philips, Нидерланды) в многоплоскостных проекциях с шириной окна600/60, с построением реформаций по ходу сосудистых структур и объёмной 3Dреконструкцией.Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию КФ,его положение относительно оси НПВ, почечных, печёночных, гонадных вен,крупных притоков, отношение к окружающим органам и наличие в нихморфологических изменений.Метод предоставляет возможность выявитьпенетрацию стенки НПВ элементами КФ и проникновение их в соседние органы.В настоящее время мы считаем данный метод исследования важнейшим длявыявления наблюдаемых осложнений имплантации КФ.
Однако в случаепроведения исследования в нативном режиме, информация будет неполной всвязи с отсутствием данных о наличии и характерепораженийинфра- и47супраренального отдела НПВ, существует высокая вероятность получения ложноотрицательных результатов у больных с тромбозом КФ. Таким образом, нативноеисследование должно быть дополнено либо ретроградной илиокавографией, либоМСКТ с болюсным усилением. Технология позволяет оценить не только зонуинтереса, но и кровоток лёгочного русла, что важно для определения тактикилечения больных, перенёсших ТЭЛА.Исследования проводили сотрудники отделения рентгеновской и магнитнорезонансной томографии ГКБ №1 им.
Н.И.Пирогова (заведующая отделением –к.м.н. Г.Э. Шустрова).Перфузионная сцинтиграфия лёгкихПерфузионнуюсцинтиграфиюлёгкихпроводилисиспользованиеммакроагрегатов альбумина (Макротех), меченого Тс99-пертехнетатом на гаммакамере «Discovery NM\CT» (General Electric, Германия) с обработкой данных накомпьютерной рабочей станции «XELERIS GE». К исследованию прибегали убольных с клинической симптоматикой ТЭЛА и анамнестическими указанияминаданнуюпатологию.Предварительновыполнялирентгенологическоеисследование органов грудной клетки для исключения ложно-положительныхрезультатов.Исследованияпроводилисотрудникиотделениярадиоизотопнойдиагностики ГКБ №1 им.
Н.И.Пирогова (заведующий отделением – профессор,д.м.н. А.В.Каралкин).ЭхокардиографияУльтразвуковые исследования проводили на аппаратах «Aplio 500»(Toshiba, Япония) и «LOGIQ-700» (General Electric, США) с мультичастотнымиконвексными датчиками. Исследование выполняли больным, ранее перенёсшимтромбоэмболиюлёгочныхартерийдляадекватнойоценкиимеющегосякардиореспираторного резерва и пациентам с подозрением на недавний эпизодэмболизации лёгочного артериального русла. Отсутствие инвазии и возможность48верной интерпретации клинических данных особенно актуальна у пациентов стромбозом КФ и выраженным синдромом «малого возврата».Исследования проводили врачи отделения ультразвуковой диагностики ГКБ№1 им.
Н.И.Пирогова к.м.н. Н.А.Бабакова, к.м.н. Д.А. Чуриков (заведующийотделением – к.м.н. В.М.Куликов),ЭзофагогастродуоденоскопияДля выполнения исследования использовали эндоскопический комплексOlympus Optera 190. Плановое обследование верхних отделов желудочнокишечного тракта выполняли с целью исключения язвенно-эрозивных поражений,препятствующих проведению адекватной антикоагулянтной терапии.Необходимость экстренной эзофагогастродуоденоскопии у одного из нашихбольных, перенёсшего 8 лет назад до поступления в наш стационар имплантациюКФ, была обусловлена клиникой желудочно-кишечного кровотечения.
В ходеобследования было установлено, что источником кровотечения явились дефектыслизистой 12-перстной кишки, вследствие пенетрации «ножек» кава-фильтра.Былавыполненаэндоскопическаяостановкаипрофилактикарецидиважелудочно-кишечного кровотечения. Другому пациенту данное исследованиепровели с целью подтверждения повреждения стенки 12-перстной кишки кавафильтром, после компьютерной томографии, в ходе которой были выявленыкосвенные признаки этого осложнения.Исследования проводили врачи отделения эндоскопии ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова (заведующий отделением – к.м.н.
К.В.Василенко).Результаты проведённого обследования и лечения протоколировались вбумажных и электронных выписках из историй болезни. Ключевые моментыдиагностических и хирургических методик документировали с помощьюархивации изображений ультразвуковых сканеров и компьютерного томографа,цифровой фотосъёмки и рентгенограмм.Статистическуюобработкуматериаловисследованияпроводилинаперсональном компьютере с помощью программы электронных таблиц Excel 2016(Microsoft Office 2016).49Глава 3ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИМПЛАНТАЦИИ КАВАФИЛЬТРОВКлиническаясимптоматикапозднихосложненийимплантацииКФ,описываемая в литературе, разнообразна, и зависит, в первую очередь, от того,какие органы и ткани повреждены элементами фильтрующего устройства.Пенетрация в двенадцатиперстнуюкишку, поясничные позвонки, аорту,поджелудочную железу, поясничные мышцы, мочеточник сопровождаютсяболями в животе и поясничной области,тошнотой,гипертермией,потерейот умеренных до нестерпимых,веса.Реженаблюдаютсимптомыгеморрагических осложнений, представленных внутрибрюшными и желудочнокишечнымикровотечениями,забрюшиннымигематомами,гематурией,признаками нарушения пассажа мочи.
В тоже время у 45% больных, по даннымJia Z. и соавт., пенетрация элементов конструкции КФ в окружающие органыпротекает асимптомно [91].Тромбоз КФ и НПВ сопровождается увеличениемотёка ноги и распространением его на контрлатеральную конечность, признакаминарушения венозного возврата, тромбоэмболия лёгочных артерий – признакамиострой сердечно-лёгочной недостаточности.Наиболее ярко манифестируетмиграция КФ в правые отделы сердца, перфорация миокарда, гемоперикард,сопровождающаяся загрудинными болями, одышкой, гипотензией, нарушениямиритма,хотяиногдадажетакиегрозныеосложнениясопровождаетсяминимальными клиническими проявлениями.Необходимо учитывать, что имплантация КФ – всегда вынужденная мера, ккоторой прибегают, как правило, в достаточно сложных клинических ситуациях.Длянихнаиболеехарактерны:распространениефлеботромбозанаилиокавальный сегмент и значительные нарушения венозного оттока отконечностей; проявления асептического флебита; симптомы перенесённой ТЭЛАи низкий кардио-респираторный резерв пациента; перенесённая ранее травма илиоперация; соматическая патология, послужившая причиной формирования50венозного тромбоза.
В различной мере клинические проявления этих состоянийсохраняются и в постимплантационном периоде, что существенно затрудняетраннююклиническуюдиагностикувслучаеформированияосложненияимплантации КФ до того, как они приобретут жизнеугрожающий характер.Ситуация значительно упрощается, если у пациента предпринималасьпопытка эндоваскулярного удаления КФ, закончившаяся неудачей. В такихусловиях осложнения имплантации выявляют уже на диагностическом этапевмешательства.
Аналогично упрощает диагностику и случайное выявлениепроблем с КФ во время планового ультразвукового или рентгенологическогообследования больного по какому-либо иному поводу.В своей работе мы попытались выделить наиболее значимые клиническиепроявления,которыенежелательныхмоглипоследствий,бысвидетельствоватьобусловленныходлительнымформированиинахождениемфильтрующего устройства в НПВ, и представляющих непосредственную либопотенциальную угрозу жизни и здоровью пациента.3.1. Клиническая симптоматикаИз общего числа пациентов, оперированных по поводу поздних осложненийимплантации КФ, в экстренном порядке было госпитализировано лишь околотрети. Между тем все больные, независимо от ургентности клиническихпроявлений, предъявляли различные жалобы, обусловленные как физическим, таки психоэмоциональным состоянием. Данные, полученные в ходе опроса больных,представлены в таблице 3.1.Как правило, наблюдали сочетание клинических симптомов.
Наиболеечасто больных беспокоили отёки нижних конечностей (89,2%), как постоянные,так и появляющиеся после физической нагрузки. Отёк может быть какпроявлениемпосттромботическойболезни,такиследствиемрецидивафлеботромбоза. Двусторонний отёк, развившийся незадолго до поступления вклинику, свидетельствовал о тромботической окклюзии НПВ и кава-фильтра.51Таблица 3.1Жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении (n=37)ЖалобыБоли в животеБоли в поясничнойобластиОтёк нижнихконечностейОдышкаОбщая слабость,гипотонияТахикардия > 100уд/минДизурияСимптомыжелудочно-кишечногокровотеченияГипертермияПсихоэмоциональныйдискомфорт,обусловленныйналичием инородноготелаУточнениеВ правом подреберьеВ эпигастрииВ нижних отделах животаЛокализованыв поясничной областиС иррадиацией в нижнююконечностьОдностороннийДвустороннийВ покоеПри физической нагрузкеЧислонаблюдений861115211226915(40,5)16(43,2)33(89,2)118(21,6)9(24,3)10(27)1 (2,7)1 (2,7)8210(27)2323(62,2)10Менее 38,0оС38,0 оС и болееВсегоn (%)** – общее число более 100%, поскольку больные предъявляли различноеколичество жалоб.Другим распространённым симптомом были боли.
Наиболее часто,независимо от вида осложнения, больные предъявляли жалобы на боли впоясничной области (43,2%) и в животе (40,5%), беспокоившие в течение месяцаи более. Болевой синдром в брюшной полости не имел характерного описания.Это могли быть как постоянные, тупые, умеренно выраженные, так и52периодически острые боли. Наиболее часто пациентов беспокоили боли в правомподреберье (21,6%) и эпигастрии (16,2%). Самой редкой была локализация болейв нижних отделах живота (2,7%). Характерной чертой абдоминального болевогосиндрома выступало отсутствие значимого положительного эффекта при приёмеанальгетиков и спазмолитиков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
