Диссертация (1174354), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В ходе ангиографии было установлено, что модель КФ не являетсясъёмной, в связи с чем исследование было завершено. В дальнейшем больнаягоспитализирована в нашу клинику, где ей было выполнено удаление КФоткрытым доступом.39Модели фильтрующих устройств, имплантированных нашим больным иставшиепричинойосложнений,потребовавшихоткрытыхоперативныхвмешательств, представлены в таблице 2.5.Таблица 2.5Модели имплантированных кава-фильтров, ставшие причиной развития позднихпостимплантационных осложнений (n=37)Модель кава-фильтраКоличество (n=37)«Зонтик»РЭПТЭЛАOptEase«Ёлочка»ALN«Осот»«Песочные часы»«Корона»Gunther Tulip («Тюльпан»)Bird's Nest («Птичье гнездо»)9865222111До поступления в нашу клинику неудачная попытка эндоваскулярногоудаления КФ была осуществлена у 12 пациентов, ещё у одного больногопредпринималась попытка реолитической тромбэктомии из НПВ – без эффекта.Как показал наш опыт, вероятность успешного повторного эндоваскулярноговмешательства крайне невелика.
Данное обстоятельство обусловлено тем, что входезакончившихсянеудачейманипуляции,какправило,происходитдополнительное смещение или отклонения фильтрующего устройства от осисосуда (ангуляция), деформации элементов его конструкции, что в дальнейшемзначительно усложняет технику выполнение последующих эндоваскулярныхвмешательств.
В наших наблюдениях ни в одном случае после перенесённойранее неудачной попытки эндоваскулярной коррекции осложнения имплантациипри повторном внутрисосудистом вмешательстве (6 больных) положительного40результата достигнуто не было. Дальнейшее успешное лечение таких пациентоввозможно только в ходе открытого вмешательства на НПВ.Все больные, перенёсшие имплантацию КФ, при первичной выписке изстационара получали рекомендации по дальнейшей терапии на амбулаторномэтапе лечения.Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, прямыеоральные антикоагулянты, антивитамины К) были назначены 31 больному. Ониже получили необходимые инструкции по режиму дозирования препаратов,кратности приёма, необходимости систематического контроля системы гемостаза.Однакокомплаентностьпациентовоказаласьнизкой.Необходимыеантикоагулянты более 3-х недель принимали только 56,8% из них (таблица 2.6),что, по-видимому, сыграло роль в развитии тромботических осложнений.Самостоятельную отмену пациентом антикоагулянтной терапии наблюдали в 6случаях.
У остальных больных отмена антикоагулянтной терапии и замена её нафлеботоники была проведена врачами амбулаторно-поликлинического звена.Таблица 2.6Комплаентность больных, перенёсших имплантацию кава-фильтра (n=37)Количествобольных(n)Принимало препаратболее 3-х недель(n)Низкомолекулярные гепариныАнтивитамины К719511Прямые оральные антикоагулянты(дабигатран, ривароксабан)55Рекомендованная терапияДезагреганты64В одном случае нами зарегистрировано желудочно-кишечное кровотечениена фоне передозировки антагониста витамина К при отсутствии мониторингамеждународного нормализованного отношения (МНО).
Желудочно-кишечноекровотечение было спровоцировано пенетрацией «ножек» КФ в просвет 12перстной кишки.41Обращает на себя внимание, что 6 больным после имплантации КФ былрекомендован приём дезагрегантов, низкая эффективность которых при венозномтромбозе показана в ходе многочисленных исследований [4, 18, 22, 96].
Как былоустановлено нами в последующем, ни у кого из пациентов не былопротивопоказаний к антикоагулянтной терапии.Пациенты, срок имплантации КФ у которых составлял более 2 лет, припоступлении в нашу клинику принимали только дезагреганты или флеботоники,либо фармакотерапия уже не проводилось. Больные, принимавшие антивитаминыК, и госпитализируемые в плановом порядке для решения вопроса охирургической коррекции осложнений имплантации КФ, на догоспитальномэтапебылипереведенынаприёмнизкомолекулярныхгепариноввпрофилактических дозах.Причинамигоспитализациибольныхпослужиликакклиническаясимптоматика, так и визуализация различных осложнений имплантации КФ,выявленная в ходе обследований, проводимых по различному поводу, включаянеудачные попытки эндоваскулярного фильтрующего устройства съёмноймодели.
Около трети пациентов (13 больных) была госпитализирована поэкстренным показаниям, остальные (24 человека) – в плановом порядке.Тромбоэмболия лёгочных артерий при поступлении в нашу клиникудиагностирована у 4-х больных, в двух случаях – массивная.В день госпитализации в стационар состояние 14 больных (37,8%) былорасценено как тяжёлое и средней тяжести.
Тяжесть состояния была обусловленагемодинамическими расстройствами различного генеза. В остальных случаяхсостояние пациентов было удовлетворительное, при этом во всех наблюденияхприсутствовала какая-либо клиническая симптоматика.422.2. Методы исследованияМетодологическийподходклечениюпациентовсразличнымиосложнениями имплантации КФ подразумевает развёрнутую инструментальнуювизуализацию не только «зоны интереса», но и комплексное видение клиническойситуации.Первым этапом обследования данной категории пациентов был опрос сцелью выяснения жалоб и анамнестических сведений. Общий осмотр ифизикальное обследование.Для реализации поставленных задач мы использовали доступный арсеналлабораторных и лучевых методов, обладающих высокой информативностью.Объём лабораторных и общеклинических исследований был стандартнымдля госпитализируемых пациентов хирургического профиля. С целью изученияисходного состояния системы гемостаза, контроля и коррекции проводимойантикоагулянтнойтерапииисследовалиактивированноечастичноетромбопластиновое время, тромбиновое время, международное нормализованноеотношение.Инструментальноеобследованиебольныхвключало:ультразвуковые(ангиосканирование бассейна НПВ с цветовым картированием кровотока,исследованиебрюшнойполостиизабрюшинногопространства,эхокардиография), рентгеноконтрастные методы (ретроградная илиокавография,ангиопульмонография), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ)грудной клетки,брюшной полости и забрюшинного пространств (нативноеисследование), мультиспиральную компьютерную томографию с внутривеннымконтрастным болюсным усилением системы НПВ, сердца и лёгочных артерий),перфузионную сцинтиграфию лёгких (таблица 2.7).43Таблица 2.7Выполненные инструментальные исследованияКоличество исследованийВид исследованияУльтразвуковое ангиосканированиес цветовым картированиемкровотокаУЗИ брюшной полости изабрюшинного пространства8468Ретроградная илиокавография22Ангиопульмонография3МСКТ (болюсное усиление)17МСКТ (нативное исследование)5Перфузионная сцинтиграфиялёгких4Эхокардиография7Эзофагогастродуоденоскопия11Приоритетиочерёдностьинструментальныхметодовисследованияопределялся с учётом поставленных задач, степени проявления клиническойкартины, тяжести сопутствующей патологии.
Пациентам с жизнеугрожающейспецифической симптоматикой (желудочно-кишечное кровотечение, выраженнаясердечно-лёгочная недостаточность) верификацию диагноза проводили посиндромальному принципу – использовали методы диагностики, обладающиевысокой разрешающей способностью в конкретной клинической ситуации.Окончательную диагностику имеющегося осложнения осуществляли в течениепервых 24 часов госпитализации.Обследованиебольных,госпитализированныхначинали с неинвазивных инструментальных методов.вплановомпорядке,44В послеоперационном периоде выполняли ультразвуковые исследованиядля контроля за состоянием венозного русла, брюшной полости и забрюшинногопространства.Ультразвуковая диагностикаУльтразвуковые исследования проводили на аппаратах «Aplio 500»(Toshiba, Япония) и «LOGIQ-700» (General Electric, США) с мультичастотнымилинейными и конвексными датчиками.
Ультразвуковое исследование брюшнойполостиизабрюшинногопространства,стандартнаяметодикакоторогонеоднократно описана в многочисленных руководствах, позволяет определитьлокализацию КФ,состояние органов брюшной полости и забрюшинногопространства, выявить жидкостные скопления различного объёма, которые присоответствующих данных анамнеза и клинической картине могут бытьтрактованы как гематомы различного срока давности.Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование выполняли по методике,принятой в факультетской хирургической клинике. Данная методика подробноописана в ряде фундаментальных работ [22, 27].
Ангиосканирование позволяетопределить локализацию и позицию КФ, состояние венозного русла в бассейнеНПВ в режиме реального времени и в динамике, включая инфраренальный исупраренальныйотделы,распространённостьэмболоопасностьтромба,степеньтромботическойреканализацииособенности путей венозного оттока.поражённыхокклюзии,сегментов,Особое внимание уделяли определениюуровня и характера проксимальной границы свежих тромботических изменений.С помощью ультразвукового ангиосканирования оценивали эффективностьоперативного лечения и антикоагулянтной терапии.Исследованияпроводилисотрудникиотделенияультразвуковойдиагностики ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (заведующий отделением – к.м.н.В.М.Куликов).45Рентгеноконтрастные исследованияРентгеноконтрастные исследования (ретроградную илиокавографию иангиопульмонографию) проводили на аппаратах «TRIDOROS-OPTIMATIC-1000»(Siemens, Германия), «INTEGRIS V-3000» (Philips, Нидерланды) и «OEC-9800»(Generаl Electric, США), SIEMENS AXIOM SENSIS VC01E (Siemens, Германия)по стандартной методике.
Для внутривенного контрастирования использовалиУльтравист® 370 (Йопромид) или Омнипак (Йогексол). Являясь неионнымиконтрастными веществами, препараты оказывали минимальное воздействие нанормальные физиологические функции организма, что и определило их выбор дляпроведения исследований с внутривенным контрастным усилением.Ретроградную илиокавографию (РИКГ)проводили в тех случаях, когдарезультаты ультразвукового ангиосканирования не позволяли достоверно оценитьлокализацию и эмболоопасность тромба в илиокавальном сегменте. Кроме того,данное исследование выполняли в качестве диагностического этапа в ходереализации попытки эндоваскулярного удаления съёмной модели КФ. Приподозрениинатромбоэмболиюлёгочныхартерийвыполняласьангиопульмонография.Исследования проводили сотрудники отделения рентгенохирургическихметодов диагностики и лечения ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова (заведующийотделением – к.м.н. М.А. Масленников).Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости игрудной клеткиИсследование проводили на мультиспиральном компьютерном томографеPHILIPS BRILLIANCE 40 CT SCANNER (Philips, Нидерланды).Протокол МСКТ ангиографии включал получение срезов грудной клетки,брюшной полости в прямой проекции и исследования с болюсным контрастнымусилением (в зону сканирования включалась вся грудная полость и забрюшинноепространство), с использованием неионных контрастных препаратов Омнипак(Йогексол) 300 мг и 350 мг йода/мл, Ультравист® 300, Ультравист® 37046(Йопромид), в объёме 100 мл, вводимых с помощью болюсного автоматическогоинъектора, по программе многофазного сканирования с введением контрастногопрепаратасвременныминтервалом6-40-70секунд.Линиюинъектораприсоединяли к кубитальному или центральному катетеру (предпочтительныйдиаметр 18G), со скоростью введения 3,5-4 мл/с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
