Диссертация (1174354), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Неопределенытеосложнения,выявлениекоторых служат показаниямиквыполнению открытого хирургического вмешательства. Тактические установки итехнические рекомендации по оперативному удалению дискредитированных КФоснованы на описании единичных клинических наблюдений. Нет анализа опытавыполнения и не представлены результаты открытых операций на НПВ,выполненных с целью коррекции поздних осложнений имплантации, основанныена значимом числе клинических наблюдений.Тольковладеятакойинформацией,можнообоснованнооптимальный для этой сложной категории больных метод лечения.выбирать9Степень разработанности темыИсследования, посвящённые проблеме хирургической коррекции позднихосложненийимплантациипротивоэмболическихКФиоснованныенасобственных наблюдениях, в нашей стране отсутствуют.
В единичных работахописаны осложнения, развивающиеся в процессе установки фильтрующегоустройства либо в первые сутки после вмешательств (Троицкий А.В. и соавт.,2009; Кандауров А.Э. и соавт., 2016). Ряд авторов упоминает о возможностипоздних осложнений, которые, как правило, лечили консервативно (Швальб П.Г.и соавт., 2010; Затевахин И.И. и соавт., 2015). В зарубежных источниках проблемаразработана шире, однако преобладающее число работ представляет описаниеотдельных случаев (Amole A.O. et al., 2008; Kalva S.P. et al., 2008; Bogue C.O.
etal., 2009; Satya R. et al., 2009). Недостаточно представлен анализ структурыпозднихосложненийимплантации,клиническойсимптоматики,тактикиобследования, показаний к открытым операциям по удалению КФ, техникивмешательств, анализ результатов хирургического лечения.Цель исследованияЦельюданногодиссертационногоисследованиясталаразработкаэффективного диагностического и лечебного алгоритма хирургической помощибольным с поздними осложнениями имплантации противоэмболических кавафильтров, не устранимыми эндоваскулярными методами.Задачи исследованияДля достижения поставленной цели нам предстояло решить следующиезадачи:1.
Изучить клиническую симптоматику поздних осложнений имплантациипротивоэмболических кава-фильтров.2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для различныхклинических ситуаций.103. Определить показания и противопоказания к открытым чрезбрюшиннымметодам оперативного лечения поздних осложнений имплантации.4. Разработать оптимальную технику хирургических вмешательств убольныхсразличнымивидамиосложнений,обусловленныхналичиемимплантированных ранее фильтрующих устройств.5. Изучить результаты открытых хирургических методов коррекцииосложнений имплантации кава-фильтров.Научная новизнаНа основе значительного числа клинических наблюдений проведён анализсимптоматики поздних осложнений имплантации противоэмболических кавафильтров и предложен диагностический алгоритм.Проанализированаструктурапозднихосложненийимплантациипротивоэмболических кава-фильтров, потребовавших коррекции путём открытыххирургических вмешательств.Определены показания и противопоказания к открытым операциям нанижней полой вене с целью коррекции жизнеугрожающих поздних осложненияхимплантации фильтрующих устройств, не устранимых эндоваскулярнымиметодами.Детализирована тактика и техника открытых вмешательств на нижнейполой вене у больных с различными поздними осложнениями имплантации кавафильтров.Показана возможность и безопасность отказа от пликации нижней полойвены после удаления кава-фильтра при отсутствии у больного признаков остроговенозного тромбоза.Наосновеанализазначительногочислаклиническихнаблюденийпроанализированы результаты открытых хирургических вмешательств на нижнейполой вене при поздних осложнениях имплантации кава-фильтров и показана ихэффективность и безопасность при соблюдении предложенного лечебнодиагностического алгоритма.11Теоретическая и практическая значимость работыОписанывовзаимосвязиклиническиепризнаки,которыемогутманифестировать поздние осложнения имплантации противоэмболических кавафильтров на различных этапах их развития.Представлены критерии отбора больных с поздними осложнениямиимплантации фильтрующих устройств для выполнения открытых операций нанижней полой вене.Выполнена оценка информативности и роли различных инструментальныхметодов исследования у данной категории больных.
На основании полученныхданных разработаны диагностические алгоритмы, учитывающие стабильностьгемодинамики больного, вероятность риска витальных осложнений и доступностьвысокотехнологичных методов исследования.Предложены технические приёмы открытого извлечения фильтрующихустройств различных моделей, плотно фиксированных в результате рубцовогопроцесса к стенке нижней полой вены и окружающим тканям.Внедрены в клиническую практику прямые методы хирургическойкоррекции поздних осложнений имплантации противоэмболических кавафильтров и показана их высокая эффективность при низком риске осложнений.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала ретроспективный и проспективныйанализ данных анамнеза, клинической симптоматики, объективного статуса,результатовультразвуковых,рентгеноконтрастных,радиоизотопных,эндоскопических методов исследования 37 больных с поздними осложнениямиимплантацииКФ,неустранимымиэндоваскулярнымиметодамиипотребовавшими выполнения открытых хирургических вмешательств.
В работепроведён анализ выявленной в ходе операций патологии, техники вмешательств иих результатов.12Положения, выносимые на защиту1.позволяетАнализ клинической симптоматики в посттромботическом периодезаподозритьэндоваскулярногоразвитиеосложнений,фильтрующегоустройстваобусловленныхиналичиемопределитьтактикуинструментального обследования. Мультиспиральная компьютерная томографияс болюсным контрастным усилением, позволяющая оценить как состояниесосудистого русла, так и окружающих органов, является методом выбора.2.Поздниеосложненияимплантациипротивоэмболическихкава-фильтров могут носить жизнеугрожающий характер и при невозможностиэндоваскулярной коррекции быть устранены в ходе открытых хирургическихвмешательств.3.Открытые операции на нижней полой вене показаны больным: снарушениями жизненно важных функций организма, обусловленных наличиемкава-фильтрав просвете сосуда; в клинических ситуациях с высокимпотенциальным риском развития тяжёлых осложнений, не корригируемыхэндоваскулярными методами; у пациентов молодого возраста после неудачнойпопытки эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства.4.Тактика и техника открытых вмешательств у больных с осложнениямиимплантации кава-фильтра зависят от его локализации, конструкции, пенетрацииего элементов за пределы стенок нижней полой вены, повреждений окружающихорганов, наличия острого тромботического процесса в венозном русле.5.Открытыепозволяютхирургические вмешательств на нижней полой венеэффективноустранятьпоздниеосложненияимплантациипротивоэмболических кава-фильтров и расширяют арсенал методов лечениябольных с посттромботической болезнью.Степень достоверности результатовДостаточное количество клинических наблюдений в работе, применениесовременныхинструментальныхметодовисследований,проведённыхнасертифицированном оборудовании и воспроизводимых в различных условиях,13наличие полной первичной документации, бумажных и электронных выписок изисторийболезни,ультразвуковыхпротоколысканеров,исследованийкомпьютерногоиархивытомографа,комплекса, гамма-камеры, цифровой фотосъёмки,изображенийангиографическогоиспользование адекватныхметодов статистики определяют достоверность полученных результатов.Внедрение результатов исследования в практикуРазработанный диагностический и лечебный алгоритм хирургическойпомощи больным с поздними осложнениями имплантации противоэмболическихкава-фильтров, не устранимыми эндоваскулярными методами, внедрён впрактику работы хирургических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И.Пирогова иГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы, атакже в программу преподаваниястудентам, клиническим ординаторам,аспирантам и курсантам на кафедре факультетской хирургии №1 лечебногофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на XI научно-практическойконференции Ассоциации флебологов России (Новосибирск, 2-4 июня 2016 г.) иНациональном Хирургическом конгрессе (Москва, 4-7 апреля 2017 г.).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебногофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ, НИИ клиническойхирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ и врачей хирургическихотделений, отделений анестезиологии и реанимации, диагностических отделенийи лабораторий ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы 2 февраля 2018 года,протокол № 2.14ПубликацииПо теме диссертации опубликованы 6 статей.
Из них 3 статьи в ведущихрецензируемыхнаучныхжурналах,определённыхперечнемВАКприМинобрнауки РФ, и 3 работы в сборниках научных трудов Всероссийскихконференций.Личное участие автораАвторомтематическихличнопроведенабольных,сбориработапоанализклиническомумедицинскойобследованиюдокументациииинструментальных методов обследования пациентов, участие в хирургическихвмешательствах, статистическая обработка полученных данных и анализрезультатов исследования.Объём и структура работыДиссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит изоглавления,введения,4-хглав,заключения,выводовипрактическихрекомендаций.
Иллюстрирована 15 таблицами, 31 рисунком и 7-ю клиническимипримерам. Библиографический указатель включает 27 отечественных и 158зарубежных источников.Настоящая работа является итогом исследований, проведённых на кафедрефакультетской хирургии №1 лечебного факультета (заведующий – чл.-корр. РАН,профессорА.В.исследовательскийСажин)ФГБОУмедицинскийВОуниверситет«РоссийскийименинациональныйН.И.Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – академик РАНС.А.
Лукьянов) на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пироговагорода Москвы (главный врач – А.В. Свет).Автор приносит глубокую благодарность академику РАН, профессору А.И.Кириенко, заведующему кафедрой факультетской хирургии №1 лечебногофакультета,чл.-корр.РАН,профессоруА.В.Сажину,профессоруВ.В.15Андрияшкину за предоставленную возможность для выполнения работы. За ихпостоянную поддержку и неоценимую консультативную помощь.Автор выражает глубокую признательность сотрудникам факультетскойхирургической клиники, отделов и лабораторий ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Хирургических отделений, отделений анестезиологии и реанимации,диагностических отделений и лабораторий ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова ДЗг.Москвы.16Глава 1НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИМПЛАНТАЦИИПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ КАВА-ФИЛЬТРОВ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Тромбоз в системе НПВ осложняет течение самых разных заболеваний исостояний, вследствие чего входит в число наиболее распространённыхсосудистых заболеваний [4, 22, 44, 115, 129]. Наибольшую опасностьпредставляет осложнение венозного тромбоза – тромбоэмболия лёгочныхартерий. Фатальная ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапнойсмерти и только в США от лёгочной эмболии ежегодно умирает до 240.000человек [32, 44, 129, 133].
Результаты эпидемиологического исследования,проведённого в шести странах Европы, показали, что ежегодно в этих странахрегистрируют около 370.000 летальных исходов от осложнений венозноготромбоза [54]. Статистические отчёты Минздрава РФ демонстрируют сходныепоказатели [18].Основной метод лечения венозного тромбоза – антикоагулянтная терапия[96].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
